Notfall Schlaganfall

Das menschliche Gehirn: Milliarden von Nervenzellen mit Billionen von Verschaltungen bieten Platz für jede Menge kluger Gedanken. Aber dieses Wunder der Natur ist auch hochempfindlich. Bei einem Schlaganfall zählt jede Sekunde! Der Neurologe Dr. Erwin Stolz erklärt, wie man im Ernstfall einen kühlen Kopf behält.

Notfall bei der Geburtstagsfeier

Endlich Semesterferien und Schluss mit Pauken! Marc studiert weit weg von zu Hause und freut sich deshalb schon seit langem auf ein ganz besonderes Highlight: den 70. Geburtstag seiner Oma Anna. Da kommt endlich wieder einmal die ganze Familie zusammen!

Alle sitzen am Kaffeetisch und unterhalten sich, die Stimmung steigt, als die Jubilarin plötzlich mitten im Satz aufhört zu reden. "Was ist denn los, Oma?" Besorgt schaut der Enkel seine Großmutter an. Der rechte Mundwinkel hängt schlaff herunter. Auch die Kuchengabel ist auf den Boden gefallen, weil Anna ihren rechten Arm scheinbar nicht mehr gebrauchen kann. "Marc … schrechten … schwer … meden, kann nit …", versucht sie noch zu sagen, dann sinkt sie nach rechts und rutscht dabei fast vom Stuhl, Marc kann sie gerade noch rechtzeitig auffangen.

Der Medizinstudent ahnt gleich, was passiert ist: "Schnell, jemand muss den Notarzt rufen, ich glaube, Oma hat einen Schlaganfall!" Mit vereinten Kräften wird Oma Anna auf ein Sofa gelagert, zum Glück kommt das Rettungsteam innerhalb weniger Minuten.

 

Erste Maßnahme: "aktives Zuwarten"

Der Notarzt Dr. Müller bestätigt Marcs Verdachtsdiagnose.

Nun geht alles sehr schnell: "Zwei Liter Sauerstoff per Maske", heißt die erste Anweisung an die Sanitäter. Gleichzeitig bekommt die Patientin eine Infusion mit Ringer Lösung, eine leicht hypotone Kristalloidlösung mit Natrium, Kalium und Calcium. Außerdem misst das Rettungsteam den Blutzucker. Mit 190 mg/dl ist der Wert zwar erhöht, aber nicht besorgniserregend. Der Blutdruck ist 190/95 mmHg. Marc stutzt. "Ist der Druck nicht viel zu hoch?", traut er sich zu fragen. "Muss man den nicht senken? Entschuldigung, aber ich studiere Medizin."

"Ah, ein Kollege!" Dr. Müller freut sich über Marcs Wissbegierde. "Beim akuten Schlaganfall muss man Blutdruckschwankungen vermeiden", erklärt er ihm. "Werte bis 200 mmHg systolisch und 110 diastolisch sollte man zunächst nicht senken. Es ist ganz wichtig, dass die Zone um den Infarktkern, die sogenannte Penumbra, so gut wie möglich durchblutet wird, damit sie funktionsfähig bleibt! Oft ist die Autoregulation der versorgenden Gefäße gestört. Das heißt, sie passen sich nicht mehr aktiv an Änderungen des Blutdrucks an. Die Durchblutung der Penumbra ergibt sich dann direkt und linear aus dem Druck; wenn der zu schnell fällt, stirbt das Gewebe ab. Die meisten Patienten haben übrigens in der Akutphase des Schlaganfalls einen erhöhten Blutdruck, sozusagen als Rettungsreflex."

Das beruhigt Marc fürs Erste. Doch dann bohrt er nach: "Und warum spritzen Sie keine Gerinnungshemmer?" "Die gehören aus zwei Gründen nicht in die Notfalltherapie des akuten Schlaganfalls", erklärt Dr. Müller.

"Erstens ist der ‚Schlaganfall' nur ein Überbegriff für zwei lebensgefährliche Krankheitsbilder. In 80 Prozent der Fälle ist ein Hirninfarkt der Auslöser. Der entsteht meistens durch ein Blutgerinnsel - einen Embolus. Außerdem kann aber auch eine Hirnblutung zu einem ‚Schlaganfall' führen. Kein noch so erfahrener Notarzt kann diese beiden Ursachen nur anhand von klinischen Symptomen voneinander unterscheiden! Und bei einer Blutung wäre ein Gerinnungshemmer ganz klar kontraindiziert.

Zweitens ist es bei einem Hirninfarkt eventuell noch möglich, den Embolus völlig aufzulösen: Mit einer systemischen Lysetherapie durch ‚rekombinanten Tissue Plasminogen Aktivator' (rt-PA). Das geht aber nur im Krankenhaus, und nur, wenn davor keine Gerinnungshemmer gegeben wurden. Sonst ist das Blutungsrisiko zu groß."

Mark überlegt: "Dann kann man ja als Notarzt für einen Schlaganfallpatienten kaum etwas tun?" "Stimmt. Das ist oft frustrierend", bestätigt der Arzt. "Aber gerade bei Patienten mit einer Hirnblutung kann sich der Zustand rasch verschlechtern. Dann ist eine Schutzintubation notwendig. Und wenn die Betroffenen nicht mehr schlucken können, muss man im Notfall per Magensonde den Magen leeren, damit sie nicht erbrechen und Mageninhalt aspirieren. Zur Vorsicht transportiert man Schlaganfallpatienten deswegen auch in Oberkörperhochlage. Aber keine Angst, bis jetzt hält sich deine Oma ja sehr tapfer!"

Was Dr. Müller aus Zeitmangel verschweigt, ist, dass es bald eine sinnvolle Notfallmedikation für Schlaganfallpatienten geben könnte: Vor kurzem wurde ein Medikament getestet (NXY-059), das Radikale in der Penumbra abfängt. Dadurch schützt es das Gehirngewebe. Patienten nach überstandenem Hirninfarkt, die damit behandelt wurden, leiden nach drei Monaten unter deutlich weniger Folgeschäden. Das Medikament ist auch für die Notfalltherapie des Schlaganfalls geeignet, weil es eine Hirnblutung nicht verschlimmert und keinen Einfluss auf eine eventuelle spätere Lyse hat.

 

Vom Symptom zum Ort des Schadens

Mit Blaulicht geht's jetzt ins Krankenhaus. Zehn Minuten nach dem NAW kommen auch Marc und seine Mutter in der Notaufnahme an. "Gut, dass Sie da sind!", begrüßt sie dort Dr. Schmitt, der diensthabende Neurologe. "Der Patientin geht es den Umständen entsprechend gut. Ihr EKG war unauffällig, wir haben zur Sicherheit noch ein Routineblutbild gemacht. Jetzt ist sie gerade im CT. Bis jetzt gehen wir aber nach wie vor von einem Schlaganfall aus."

Der Notarzt hat Dr. Schmitt schon von Marc erzählt, deshalb drückt er dem Studenten gleich die Akte in die Hand: "Das sind die Ergebnisse der neurologischen Untersuchung, überleg doch mal mit, welches Hirnareal beschädigt sein könnte." Marc liest und denkt nach: Seine Großmutter leidet unter einer "homonymen Hemianopsie" nach rechts, bei beiden Augen ist jeweils die rechte Hälfte des Blickfeldes ausgefallen. Außerdem hat der Arzt eine "motorische Aphasie" diagnostiziert. Diese Sprachstörung ist Marc auch schon aufgefallen - seine Oma scheint zwar alles zu verstehen, antwortet aber nur in kurzen Sätzen, sozusagen im "Telegrammstil". Ihre Aussprache ist verwaschen. Die rechte Körperseite ist geschwächt, besonders der Arm. Den kann die Großmutter gerade noch gegen die Schwerkraft heben. Sie leidet also an einer "mittelschweren, armbetonten Hemiparese rechts". Außerdem ist rechts die Schmerzempfindlichkeit eingeschränkt (Hypalgesie), genau wie die Fähigkeit, Berührungsreize wahrzunehmen (Hypästhesie). Auch die Muskeleigenreflexe sind rechts schwächer, und am linken Fuß lässt sich das "Babinski-Zeichen" auslösen: Wenn man die Fußsohle bestreicht, hebt sich die große Zehe.

"Alle Symptome betreffen die rechte Körperhälfte, also muss die Schädigung im Gehirn links sein", ist sich Marc relativ sicher. "Weil doch die Nervenbahnen alle die Seite wechseln." "Richtig", stimmt Dr. Schmitt zu: "Aber das kann man genauer sagen. Die Sprachstörung deiner Oma nennt man auch ‚Broca-Aphasie'. Diese Störung tritt nur auf, wenn ein vorderer Teil des Sprachzentrums ausfällt, der von der A. cerebri media versorgt wird."

 

Ignorierte Warnsignale

Beim Stichwort Sprachstörung horcht Marcs Mutter auf: "Mir fällt da etwas ein: Vor etwa vier Wochen habe ich mit meiner Mutter telefoniert. Dabei hat sie plötzlich genauso abgehackt gesprochen. Aber das war gleich wieder weg, deshalb habe ich es nicht weiter ernst genommen."

Marcs Oma hatte wohl eine "transitorisch ischämische Attacke" (TIA). Das ist eine Art "kleiner Hirninfarkt", bei dem die Symptome innerhalb von 24 Stunden wieder vollständig verschwinden. Darauf folgt bei etwa 15 Prozent der Patienten innerhalb der ersten drei Monate ein "echter" Hirninfarkt, bei der Hälfte davon schon innerhalb von 48 Stunden. Deshalb ist auch eine TIA ein neurologischer Notfall! Leider wird dieses Warnsignal oft übersehen. Wäre Marcs Oma sofort behandelt worden, hätte der aktuelle Hirninfarkt vielleicht verhindert werden können.

Im Prinzip hat die Unterscheidung zwischen "TIA" und Hirninfarkt sowieso wenig Sinn. Bei vielen Patienten mit einer TIA lässt sich in der Bildgebung auch ein Infarkt nachweisen. Wahrscheinlich wird also die Unterteilung bald ganz über Bord geworfen.

 

Alle Zeichen stehen auf Lyse

In diesem Moment wird Marcs Oma im Bett liegend vom CT zurückgebracht. Während sich Marcs Mutter um sie kümmert, schaut sich der Arzt mit dem Studenten die CT-Bilder an. Das Hirnparenchym sieht normal aus allerdings ist die linke A. cerebri media verdichtet.

 

40 Minuten nach Symptombeginn erscheint das CT unauffällig...

"Schau, Marc!" Dr. Schmitt deutet auf das Bild. "Das ist das sogenannte ‚dense media sign'. Sieht mir stark nach einem Gefäßverschluss aus."

 

...aber bei anderer Schnittführung erkennt man den Thrombus.
 

Bis man einen Infarkt allerdings wirklich auf dem CT-Bild sieht, dauert es sechs bis acht Stunden, dann erscheinen die betroffenen Gebiete dunkel - hypodens.

 

Ein anderer Patient 24 Stunden nach Infarkt - mit deutlichem Ödem.

Zwar gibt es auch Frühzeichen, wie verstrichene Hirnsulcuszeichnungen oder nicht mehr abgrenzbare Stammganglien, aber die sieht nur jemand, der viel Erfahrung mit CT-Bildern hat. Und für die Lyse-Indikation ist es vor allem notwendig, eine Hirnblutung auszuschließen; die wäre sofort hell (hyperdens) zu erkennen.

 

Eine Hirnblutung ist von der ersten Minute an klar zu erkennen.

Die Interpretation von MRT-Bildern ist relativ kompliziert und in der Akutbehandlung des Schlaganfalles selten relevant.

"Erfolg versprechend und zugelassen ist eine Lysetherapie nur, wenn die ersten Symptome nicht länger als drei Stunden zurückliegen!", wendet sich der Arzt jetzt an Marcs Mutter: "Laut Notarztprotokoll haben die Ausfälle vor 40 Minuten begonnen, stimmt das?" Die Mutter nickt - das "Zeitfenster" ist also noch nicht überschritten. Danach klopft der Neurologe noch andere Kontraindikationen der Lyse ab, wie Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Medikamente. Marcs Oma leidet zwar an chronisch hohem Blutdruck, aber der ist durch den ACE-Hemmer Enalapril gut eingestellt.

Jetzt ist Dr. Schmitt zufrieden: "Na, dann wollen wir mal zur Tat schreiten - je früher die Lyse, desto erfolgreicher ist sie." Optimale Behandlung: Lyse und Stroke Unit

Für die Thrombolyse behandelt Dr. Schmitt Marcs Oma mit 0,9 mg intravenösem rt-PA pro Kilogramm Körpergewicht. Davon injiziert er ihr sofort zehn Prozent als "Bolus", den Rest verteilt ein Perfusor gleichmäßig auf die nächste Stunde. Mit einem Auge hat der Neurologe dabei immer die Vitalwerte auf dem Überwachungsmonitor im Blick. "Das sieht doch fürs Erste gar nicht schlecht aus!", beruhigt er die wartende Familie. "Ich möchte die Patientin aber trotzdem so schnell wie möglich auf unsere Stroke Unit verlegen. Da ist sie am besten aufgehoben!"

Stroke Units sind Stationen speziell für Schlaganfallpatienten. Hier arbeitet ein besonders qualifiziertes und geschultes Team aus Ärzten, Pflegern, Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Logopäden Hand in Hand für das Wohl der Patienten. Eine Stroke Unit ist keine Intensivstation und deshalb nicht ausgerüstet für invasive Verfahren wie die maschinelle Beatmung oder die Hirndruckmessung per Sonde. Dafür profitiert Marcs Oma hier aber vom ersten Tag an von einem breiten Angebot an Rehabilitationsmaßnahmen. Und natürlich überwacht das Personal auch den klinischen Verlauf der Erkrankung ganz genau, um Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfälle oder eine akute Verschlechterung des Krankheitszustandes rechtzeitig zu entdecken.

Eine zusätzliche Aufgabe der Stroke Unit ist es, den Ursachen und den vorliegenden Risikofaktoren für einen Schlaganfall auf den Grund zu gehen. Im Idealfall sollte jeder Patient mit TIA oder Schlaganfall, egal ob mit oder ohne Lysetherapie, innerhalb von 24 Stunden auf eine Stroke Unit kommen. Die Verweildauer ist kurz, sie liegt zwischen zwei und fünf Tagen. "Das Ganze klingt nicht wirklich spektakulär", erklärt Dr. Schmitt, der sichtlich stolz auf "seine" Station ist. "Aber dieses Konzept ist der konventionellen Behandlung eindeutig überlegen - mehr Patienten überleben den Schlaganfall und weniger Patienten behalten anschließend schwere Behinderungen zurück! Bisher gibt es etwa 150 zertifizierte Stroke Units in Deutschland. Das reicht leider nur aus, um damit 40 Prozent aller Schlaganfälle zu versorgen."

 

Kaum Alternativbehandlungen

Marcs Oma hatte also Glück, dass der Notarzt sie zu einem Krankenhaus mit Stroke Unit gebracht hat - und dass sie hier noch rechtzeitig für eine Lysetherapie angekommen ist! In Deutschland können zurzeit nur etwa vier Prozent aller Hirninfarkte lysiert werden, in den restlichen Fällen ist das Zeitfenster von drei Stunden für die optimale Behandlung schon überschritten. Das könnte sich allerdings bald ändern. Gerade laufen Studien mit dem Thrombolytikum Desmetoplase, das dann unter Umständen innerhalb der ersten neun Stunden eingesetzt werden kann. Ist keine Lysetherapie möglich, versucht man möglichst früh zu verhindern, dass die Gefäße weiter verstopfen - mit Thrombozytenaggregationshemmern wie ASS.

Vom Gerinnungshemmer Heparin sollte man in der Schlaganfalltherapie die Finger lassen: Zahlreiche Studien zeigen, dass das Medikament hier nichts nützt, im Gegenteil steigt unter Heparin das Risiko der Einblutung in große Infarktgebiete.

Auch die relativ neuen Medikamente Abciximab und Tirofiban, die den Fibrinogenrezeptor der Thrombozyten hemmen, sind nach dem aktuellen Stand der Forschung keine Hilfe bei Hirninfarkten.

 

Der Übeltäter: Embolus aus der Carotis interna

Bevor sich die Patientin auf der Stroke Unit erholen kann, muss sie aber noch eine letzte Untersuchung hinter sich bringen, einen Ultraschall der Hirngefäße. Marc darf mitkommen, hält die Hand der Großmutter und sieht auf dem Bildschirm, was das genaue Problem ist: eine Stenose der linken A. carotis interna von 80 Prozent und zusätzlich ein Mediaverschluss links.

 

Der Dopplersonografiebefund eines Schlaganfallpatienten.

 

Die A. carotis interna im unteren Bild ist verengt. Oben zeigen die großen Pfeile, wo man die A. cerebri media erwarten würde. Rot heißt immer, das Blut fließt auf die Sonde zu, blaues Blut fließt von ihr weg.

 

"Da ist deine Oma eine typische Patientin", erklärt ihm Dr. Schmitt. "Aus der Verengung der Carotis hat sich ein Embolus gelöst und ist in die Media gespült worden. 70 Prozent aller Hirninfarkte werden durch Emboli ausgelöst, die entweder aus vorgeschalteten Arterien wie der Karotis, der Vertebralis oder dem Aortenbogen stammen oder direkt aus dem Herzen kommen, zum Beispiel bei Vorhofflimmern. Nur selten verschließt sich eine Hirnarterie, weil wie beim Myokardinfarkt eine Ablagerung (Plaque) reißt.

Manchmal führt auch das Phänomen ,der letzten Wiese' zum Hirninfarkt: Eine Gefäßverengung führt zu einem Abfall der Durchblutung dahinter. Die Blutversorgung wird umso schlechter, je weiter die nachfolgenden Gebiete von der Problemstelle entfernt sind. Und die ,letzte Wiese' bekommt dann gar nichts mehr ab. Wenn es keine Umgehungskreisläufe gibt, kommt es hier zu Funktionsausfällen."

 

Schwindende Symptome

Drei Tage später: Marc besucht seine Großmutter - zum ersten Mal auf der Normalstation! Sie hat ihren Schlaganfall bewundernswert gut überstanden, schon eine halbe Stunde nach Beginn der Lyse hatten sich alle Symptome deutlich verbessert. Die Sehstörung war sogar gleich ganz verschwunden. Wegen des Blutungsrisikos hat Dr. Schmitt erst 24 Stunden nach der Lyse Acetylsalicylsäure (ASS 100 mg/d) angesetzt.

Bei der Ultraschallkontrolle besteht jetzt zwar immer noch eine 80-prozentige Verengung der Carotis, aber die Media ist wieder völlig frei. Marc hat fleißig nachgelesen und sich dabei noch einmal erschrocken: Wenn es die Ärzte nicht geschafft hätten, dieses Gefäß wieder zu eröffnen, wäre seine Großmutter mit einer Wahrscheinlichkeit von 40 Prozent an den Folgen eines Hirnödems gestorben. Oder sie wäre jetzt mit ziemlicher Sicherheit auf Dauer pflegebedürftig. So sind die Symptome fast vollständig verschwunden. Nur der rechte Arm ist noch etwas schwächer.

Da steht einem rauschenden 71. Geburtstagsfest nichts mehr im Wege - dank einem cleveren Enkelkind und modernster Versorgung in einer Stroke Unit!

 

Bilder: Dr. med. Erwin Stolz