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  • 11.11.2005

Famulatur im Devanbu and Joseph Memorial Christian Mission Hospital

Die SAC-CCC (South Asia Council for Community and Children in Crisis) finanziert medizinische Projekte unter anderem in Indien. Jakob hat beim Aufbau eines Projektes mitgeholfen.

Alle Fotos: Jakob Schröder

 

Vorbereitung und Kontakt

Organisatorisch:

Den Kontakt zur "Mutterorganisation" SAC-CCC haben wir etwa ein Jahr vor der Famulatur über einen Volunteer aus Deutschland hergestellt. Wir erfuhren von den medizinischen Projekten der Organisation: Neu eingerichtete ländliche ambulante Gesundheitszentren und der große Traum - damals noch erst in Planungsstadium - ein voll ausgestattetes Krankenhaus für einen der ärmsten Bezirke in Südindien. Hier leben ca. 100.000 Menschen in 88 Dörfern ohne ein einziges Krankenhaus.

Der Lebensstandard auf den Dörfern ist auf vielen Gebieten erschreckend - vielfach leben die Menschen noch wie vor 100 Jahren. Strom ist für etwa die Hälfte des Tages verfügbar, ständige unberechenbare Stromausfälle aber an der Tagesordnung.
Das größte Problem stellt das Wasser dar: Da kein Leitungsnetz vorhanden ist, bohrt die Bevölkerung selbständig Brunnen. Dabei werden allerdings auf geologische und geographische Besonderheiten keine Rücksicht genommen und die durch die Regierung maximal vorgeschriebenen Bohrtiefen ignoriert. Dies führt zu einem ständig sinkenden Grundwasserspiegel, woraufhin die verzweifele Bevölkerung wieder neue Brunnen bohrt… ein Teufelskreis. Die Regierung versucht, mit Trinkwasserlieferungen per Tankwagen dem entgegenzuwirken - ob dies bei ständig leckschlagenden Transportern (schon beim Fahren läuft ständig Wasser heraus) und langen Anfahrtswegen suffizient ist darf bezweifelt werden.
Abwasser wird im besten Fall über ein dorfinternes simples Kanalsystem ein paar Meter von der Siedlung weggeleitet und versickert dort.
Müll wird schlichtweg in die Landschaft geworfen und bei Überhandnehmen der Müllberge verbrannt.
Die nächste größere Stadt ist Chittoor, eine völlig untouristische, sehr typische, laute, ursprüngliche indische "Kleinstadt" (ca. 800000 Einwohner).

Schon im Voraus wurde von Seiten des SAC-CCC betont, dass man sich über ausländische Medizinstudenten, die einige Zeit in diesem Krankenhaus und den Health-Camps verbringen würde, sehr freuen und diese mit offenen Armen empfangen würde.
Unser Interesse war geweckt, ich nahm wie wir alle die Einladung gespannt und begeistert an.
Obwohl das Krankenhaus sich noch im Bau befand und sich der geplante Eröffnungstermin - der anfangs noch Monate vor unserem Aufenthalt geplant war - immer weiter nach hinten verschob und immer näher an unsere Famulaturzeit rückte, setzten wir alles auf eine Karte und begannen mit den Vorbereitungen.

Medizinisch:

Medizinisch haben wir ein umfangreiches Impfprogramm durchlaufen.
Da das Krankenhaus auf dem Land mitten im "Nirgendwo" lag, haben wir uns nach tropenmedizinischer Beratung gegen Tollwut, japanische Enzephalitis und Thypus impfen lassen. In Bezug auf Malaria empfahl man uns eine Standby-Prophylaxe, da die Gegend noch als "Low-Risk-Area" eingestuft wird. Wir haben jeder eine Packung "Malarone" mitgenommen, die wir glücklicherweise nie gebraucht haben. Vom üblichen "Lariam" wurde uns trotz des günstigen Preises aufgrund teilweise schwerer Nebenwirkungen abgeraten.

 

Chittoor

 

Da wir neben zwei Monaten Famulatur noch einen Monat das Land erkunden wollten und auch einige kleinere medizinische Sachspenden (Medikamente, Verbandsmaterial etc.) für das Krankenhaus mitgebracht haben, haben wir einen zusätzlichen Koffer mit Tabletten, Handschuhen, Verbandsmaterial, unserem Diagnostikmaterial (Stethoskope, Reflexhammer, Pupillenleuchte) mitgenommen. Den Grossteil des Materials haben wir am Ende unserer Famulatur dem Krankenhaus geschenkt.

Für den persönlichen Bedarf sollte man unbedingt ausreichend Metronidazol (Lamblien oder Amöben sind recht häufig) und Ciprofloxacin mitnehmen (gegen Typhus, Enteritis etc.), darüber hinaus würde ich den üblichen reisemedizinischen Empfehlungen folgen. Allerdings kann man all diese Medikamente auch ohne Rezept zu Spottpreisen im Land kaufen - sofern man längere Erkundungsreisen in die Umgebung erst nach oder während der Famulatur plant, kauft man besser alles vor Ort. Man sollte allerdings sehr darauf achten, dass man die Medikamente in der Pharmazie eines vertrauenswürdigen Krankenhauses oder in Begleitung eines fachkundigen Einheimischen kauft, da große Mengen an Fälschungen und Placebos verkauft werden.

Mückenmittel kann man selbst im ‚kleinen' Chittoor in vielen Geschäften kaufen, die dort verwendete "Odomos"-Creme wird auch von örtlichen Ärzten verwendet und empfohlen, kostet umgerechnet 60 Cent pro Tube und ist sehr effektiv. Parallel gibt es auch noch DEET-Spray, das etwas teurer ist. "NoBite" zeigte bei uns keine sonderlichen Effekte und ist darüber hinaus empfindlich teuer (ein 12 €-Spray ist nach 4 Tagen leer), "Autan" ist ebenfalls teuer, aber immerhin wirkungsvoll.

Visum:

Wir haben uns ein 6-monatiges Touristenvisum für ca. 50 Euro ausstellen lassen, das ist bei weitem am unkompliziertesten. Die Angaben der Botschaften (in 10 Tagen ist das Visum da…) sollte man mit Vorsicht genießen - am besten, man kümmert sich früh genug darum.

Finanzen:

Traveller-Checks sind beim Reisen durchs Land generell empfehlenswert, allerdings werden sie in Chittoor, der nächsten Stadt, nirgends akzeptiert - auch fremde Währungen kann man dort nicht tauschen. Allerdings gibt es in der Stadt mehrere Geldautomaten (ATMs), bei denen wir auch mit der normalen EC-Karte immer problemlos Geld abheben konnten. Geld oder Traveller-Checks kann man erst wieder in Vellore (ca. 50km entfernt - dort ist auch das berühmte "CMC" - Christian Medical College, größtes Krankenhaus Südindiens) tauschen.

Reiseuntensilien:

Im Koffer oder Rucksack muss sein: Wasserentkeimung (am besten Mikropur forte), Taschenmesser, Taschenlampe, Seidenschlafsack, Seilschloss (zum Anketten des Gepäcks im Zug), Moskitonetz.
An Kleidern sollte man nur das absolut Notwendige mitnehmen (2 Sätze Kleider und ggf. Unterwäsche). Im Idealfall startet man mit (fast) leerem Rucksack!
Kleider und Schuhe kann man überall im Land zu für uns lächerlichen Preisen kaufen. Eine Hose kostet ca. 2-6 Euro, ein Hemd 3-8 Euro, ein "Chulida" für Frauen - eine Art Kleid mit passender Hose, sehr angenehme und teilweise wunderschöne indische Kleidung (unbedingt Baumwolle kaufen, Polyester ist viel zu heiß) - kostet ebenfalls ca. 4-8 Euro. Flip Flops bekommt man ab 1 Euro, fantastische Lederschuhe bester Qualität kosten 20-50 Euro.

 

Rural Health Camps

Einen Teil unserer Famulaturzeit haben wir in den ländlichen ambulanten Gesundheitszentren verbracht. Dabei sind wir zu viert oder zu zweit mit einer Ärztin des Krankenhauses mit dem Jeep in die umliegenden Dörfer gefahren. Jedes Dorf wird an einem bestimmten Tag besucht, an dem sich die Patienten dann im Camp einfinden. Das eigentliche Camp war meist eine verlassene leere Kirche oder ein verfallenes öffentliches Haus - sämtliches Material haben wir im Jeep mitgebracht. Mangels Übersetzung haben wir bei der Untersuchung hier meistens zugeschaut, uns wurde aber jeder Patient nach oder während der Untersuchung vorgestellt und die jeweiligen Probleme erklärt. Bei interessanten Fällen oder wenn wir es wollten durften wir jederzeit nachuntersuchen.

Weder das Krankenhaus noch die Health Camps finanzierten sich selber, sondern waren auf die Unterstützung der Mutterorganisation SAC-CCC angewiesen, die ihr Geld aus Spenden aus USA und Europa bezieht. Daher konnte die Behandlung für die Patienten fast umsonst (10 Cent) angeboten werden. Alles weitere mussten die Patienten prinzipiell bezahlen, wobei es jedoch am wichtigsten war, dass sie überhaupt etwas zahlten. Hatte ein Patient gar kein Geld, wurde er nach Hause geschickt, brachte er zumindest etwas, wurden die Tablettenpreise nochmals gestutzt und subventioniert, so dass er zumindest die wichtigsten Medikamente bekam.

 

In den Rural-Health-Camps

 

Das eigentlich Interessante und manchmal sehr Schockierende an den Health Camps war die Vielfalt der Krankheiten, die von banalen internistischen Problemen bis zu monate- und jahrelang unbehandelten Erkrankungen reichte. Nicht selten sind radikal wachsende Mundtumoren, die durch jahrzehntelanges Kauen von Betelnüssen ausgehen. Ist die über Jahre geschädigte Schleimhaut entartet, frisst sich der Tumor schnell durch Muskulatur, Haut und Zähne bis nach aussen - wir haben eine Patientin mit einem fast faustgrossen Loch in der Wange gesehen. Selbst in einem Hochleistungszentrum wäre eine Operation in diesem Fall kaum noch möglich. Auch Fälle von langjährig HIV-Kranken, chronischen Infektionskrankheiten und Parasitenbefall waren nicht selten. Die meisten Betroffenen gehen mit diesen Krankheiten nie zum Arzt - die zwar (zur Untersuchung) kostenlosen staatlichen Gesundheitszentren sind völlig überlaufen, personell miserabel besetzt und bezahlt und können daher nur ambulante Kurzversorgung bieten, große Krankenhäuser oder private Kliniken sind für die einfachen Dorfbewohner nicht finanzierbar.

 

DJM Christian Mission Hospital

Das Krankenhaus selber wurde ca. einen Monat nach unserer Ankunft eröffnet. Es besaß zwei Stationen mit 6 Betten, einen recht großen OP, einen Aufwachraum, Kreißsaal, Apotheke, "Intensivstation" (eine Art Wachzimmer), eine Ambulanz und Notaufnahme, Röntgen (zu unserer Zeit noch nicht da), Ultraschall, Labor und einer kleinen Kapelle. Für die Verhältnisse in der Umgebung war es damit ein sehr gut ausgestattetes, sorgfältig geplantes und modernes Landkrankenhaus.

Die nächste Siedlung ist das ca. 100 Meter entfernte Peyanapalli, ein Dorf aus ca. 30 Häusern mit einer Bahnstation, mehreren kleinen Geschäften, 2 Schneidern, 2 Wäschereien, 2 Friseuren und einer Schule. Alles direkt Lebensnotwendige gibt es im Dorf, über automatisierte "ISD"-Telefone kann man international telefonieren (10 Minuten nach Deutschland ca. 2 Euro), seine Wäsche waschen lassen oder zum Frisör gehen. Für größere Einkäufe kann man mit dem Zug für ca. 14 Cent direkt nach Chittoor fahren. Peyanapalli war eine Art "Hauptstadt" der 88 verstreuten umliegenden Dörfer - in den meisten kleineren Dörfern gab es bestenfalls einen kleinen Stand, der Lebensmittel, Waschpulver und Betelnüsse verkauft hat.

Die erste Woche (vor der Eröffnung) bestanden noch hauptsächlich aus Improvisation und Organisation. Der Chefarzt (Internist), ein begnadeter Kliniker mit einem allumfassenden Wissen, das man in Deutschland wohl nur noch selten findet, kam erst eine Woche vor Eröffnung in Krankenhaus an und band uns vom ersten Tag komplett in den Aufbau, die Organisation, Planung und den späteren Ablauf des Krankenhauses ein. Wir haben einige Tage lang das Material (komplett aus Schweden und Deutschland gespendet) gesichtet, sortiert, gestestet und aufgebaut, den Schwestern die europäischen Betten und andere Ausrüstungsgegenstände erklärt (soweit wir selber damit einigermaßen vertraut waren), Listen erstellt, was unserer Meinung nach an Material noch dringend gekauft werden muss - da wir alle durch bisherige Famulaturen und unterschiedliche Interessen andere Erfahrungen hatten, konnten wir uns recht gut ergänzen - und wo noch Abläufe verbessert werden können.

Obwohl wir in dieser Zeit keinen einzigen Patienten gesehen haben, hatten wir die wohl einmalige Chance, den Aufbau eines kompletten Krankenhauses mitzuerleben und mitzugestalten. Nebenher wurde an allen Ecken und Enden gleichzeitig gebaut, durch den geplanten Eröffnungstermin, an dem alle Sponsoren zu einem großen Fest erwartet wurden und nicht zuletzt unsere Anwesenheit (wir waren ja eigentlich als zukünftige Ärzte, die noch einiges lernen wollen, hierher gekommen…) standen alle etwas unter Strom.

 

Menschenmengen im Krankenhaus

 

Nach Monaten Verhandlung mit entsprechenden Regierungstellen konnte eine 24h-Stromleitung für das Krankenhaus durchgesetzt werden, der Bau und die Installation verzögerte sich dann - durch teilweise von Seiten der Regierung bewusst in den Weg gelegten Hürden - immer mehr, letztendlich war die Stromversorgung eine Woche nach der Eröffnung gesichert.

Nach der Eröffnung begann entgegen unserer Erwartungen tatsächlich sofort der Betrieb. Da alle Mitarbeiter und Ärzte Christen waren (in Indien immer noch etwas Besonderes), und das auf eine sehr viel intensivere und charismatischere Art als in Europa, begann jeder Tag mit einer kurzen, etwa zehnminütigen Andacht in der kleinen Krankenhauskapelle. Die Teilnahme war freiwillig und wurde nicht zwingend erwartet. Es freuten sich jedoch alle, wenn wir kamen. Meistens ‚leitete' der Chefarzt auch diese sehr familiäre und unkonventionelle Andacht, oft mit interessanten, schockierenden und nachdenklichen Geschichten von seinen Erlebnissen als Arzt in ganz Indien.

Danach bekamen wir vom Chefarzt eine halbe bis dreiviertel Stunde Unterricht - jeden Tag zu einem anderen Thema wie z.B. Brustschmerzen oder Dyspnoe. Diese "classes" waren sicherlich einer der wertvollsten Teile unserer Famulatur, weil wir zu bestimmten Themen nicht nur wichtige Differentialdiagnosen wiederholt und neu gelernt haben, sondern er uns eine patienten- und symptombezogene Denkweise beigebracht hat, die Anamneseerhebung und Untersuchung unendlich leichter macht und die es in der deutschen Ausbildung kaum gibt. Der Unterricht lief wie ein Kleingruppen-Seminar ab, jeder wurde etwas gefragt, wenn man nichts wusste, bekam man es verständlich und geduldig erklärt. Fragen und Unterbrechungen waren jederzeit willkommen.

Danach begann der ambulante Betrieb. In zwei Behandlungsräumen wurden die Patienten von zwei Ärzten untersucht, befundet und bekamen Medikamente oder wurden entsprechend weiterversorgt. Wir haben uns meistens in Zweiergruppen aufgeteilt und mithilfe einer Schwester oder Freiwilligen aus dem Dorf, die Englisch sprechen konnten und uns übersetzt haben, die Patienten befragt und voruntersucht. Auffällig war, dass der ganze Betrieb sehr herzlich und familiär war, alltägliche neugierige Besucher aus dem Dorf waren froh, wenn sie - z.B. durch Übersetzung - etwas helfen konnten. Danach haben wir den Patienten mit unserer vorläufigen Diagnose und Therapievorschlägen einem der Ärzte präsentiert und zumindest am Anfang recht oft gemerkt, dass wir aus Unkenntnis der örtlichen Krankheiten und Übersetzungsfehlern die Hälfte übersehen hatten.

Bei besonders interessanten Fällen wurden wir alle vier zusammengerufen und durften den Patienten nochmals untersuchen oder bestimmte Untersuchungstechniken üben. Generell muss man sagen, dass alle Patienten eine schier endlose Geduld besaßen und alles anstandslos über sich ergingen ließen - oft noch stolz und glücklich, von "Weißen" behandelt zu werden.

 

Kind mit Verbrennungen

 

Trotz der auch hier sehr verbreiteten lokalen "Heiler" bestand auf der anderen Seite ein fast irrationales Vertrauen in die Schulmedizin, insbesondere in alle Arten von invasiven Maßnahmen. Oft weigerten sich die Patienten Tabletten zu nehmen und bestanden auf einer "Injektion" - intravenöse Therapie wurde grundsätzlich als wirkungsvoller angesehen. Viel schlimmer sind aus medizinischer Sicht die "Apotheken". Diese müssen zwar durch einen Arzt oder Apotheker eröffnen werden, im täglichen Betrieb kann dort aber jeder ohne Qualifikation verkaufen und beraten. Sämtliche Medikamente sind ohne Rezept erhältlich, was einen ungeheuren Missbrauch nach sich zieht. Das ‚Verkaufspersonal' erfüllt gleichzeitig die Funktion eines Arztes, berät und gibt Injektionen. Die einfache Landbevölkerung vertraut diesen Leuten völlig, was oft zu ziemlichen Problemen führt:
Die gängige Praxis etwas bei Fieber und Erkältung besteht in einer einmaligen Antibiotika-Injektion, dann werden den Patienten noch Tabletten (ebenfalls Breitbandantibiotika) für 2 Tage mitgegeben. Ebenfalls weit verbreitet ist es, sämtliche Art von Beschwerden (besonders auch Fieber und andere Symptome einer Infektion) einfach mit Kortison zu behandeln. Der Hintergrund ist, dass die Leute schnellstmögliche Genesung ohne Rücksicht auf die Folgen wollen - wer sich krank fühlt und Schmerzen hat, kann nicht arbeiten. Erscheint ein Arbeiter nicht auf dem Feld, bekommt er keinen Lohn und die Familie hungert. Viele dieser der Patienten entwickeln ein ‚iatrogenes Cushing-Syndrom' - bei Fällen, in denen eine ernsthafte Erkrankung hinter den Symptomen steht, kann diese Therapie natürlich fatal enden.
Hier ist sicherlich sehr viel Aufklärungsbedarf nötig.

Trotz des Starthilfepakts (bestehend aus Ausrüstung - meist aus den 70er Jahren - und Material) aus Schweden musste noch an allen Ecken und Enden improvisiert und verzichtet werden - Handschuhe wurden gesammelt, um sie (sobald ein funktionsfähiger Autoclave vorhanden war) wiederzuverwenden, professionelle Verbandsmaterialien wurden so sparsam wie möglich eingesetzt und auch das nach einiger Zeit gut funktionierende Labor wurde nur in wirklich begründeten Fällen in Anspruch genommen. Breitbandige Suchtests wären dort unvorstellbar.
Die (anfangs noch recht wenigen) stationären Patienten haben wir nach entsprechenden Anweisungen meist selbständig versorgt - sei es Verbände gewechselt, Zugänge gelegt oder Medikamente gespritzt.

Gelegentlich standen auch kleinere chirurgische Aufgaben auf dem Programm. Da es noch keinen Chirurgen gab (aber die meiste Ausstattung), wurde der OP noch nicht genutzt und wir haben kleinere Eingriffe wie z.B. Wunden nähen oder infizierte Fußnägel entfernen selber direkt im Untersuchungsraum durchgeführt. Auch hier mussten wir viel improvisieren. Da es noch keine funktionierenden Sterilisationsapparate gab, haben wir die Instrumente 15 Minute in einem alten Heizschrank erhitzt und danach noch in von uns mitgebrachtem Desinfektionsmittel eingelegt. Die bei so einem Vorgehen sicher höhere Infektionsgefahr wurde durch großzügige Antibiotikaprophylaxen versucht abzufangen.

Unsere Arbeitszeiten waren recht großzügig, während die beiden Ärzte von oft 8 bis abends um 6 druchgearbeitet haben. Wir haben meistens bis etwa 12 Uhr gearbeitet und sind dann zum Essen gegangen. Wir hatten das große Glück, in einer der neuen zukünftigen "Ärztewohnungen" direkt neben dem Krankenhaus wohnen zu können - ein für indische Verhältnisse luxuriöses Apartment mit 2 Zimmern, 2 Bädern, einer Küche und einem großen Wohn- und Esszimmer. Wir hatten zumindest 15 Stunden am Tag Strom, nach einigen Wochen, nachdem die benötigten Pumpen angekommen waren, auch fließendes Wasser. Bis dahin wurde uns jeden Morgen aus einem nahen Brunnen Trinkwasser gebracht - es war unmöglich, den schwertragenden Frauen diese Aufgabe abzunehmen.

Diese Wohnungen mit einem für dortige Verhältnisse relativ grossen Maß an Luxus waren ein aus zahlreichen Spenden finanziertes Entgegenkommen für die Ärzte der Klinik, die sich hier mitten auf dem Land in einer völlig unterentwickelten Region niederlassen. Die beiden zu unserer Zeit im Krankenhaus arbeitenden Ärzte sind später mit ihrer ganzen Familie in eine dieser Wohnungen gezogen, um direkt am Krankenhaus wohnen zu können. Viele Einschränkungen (das gewohnte Umfeld einer größeren Stadt wurde aufgegeben, die Kinder hatten nun einen einstündigen Schulweg, Einkäufe dauern mit endlosen Busfahrten einen halben Tag etc.) wurden in Kauf genommen, um mit voller Energie im Krankenhaus arbeiten zu können.

Nach dem Essen und einer kleineren Mittagspause ging gegen 2 Uhr der reguläre Betrieb im Krankenhaus weiter, die letzten ambulanten Patienten waren meistens gegen 5 Uhr versorgt.

 

Fazit

Die Zeit in Indien war für uns alle ein unersetzbares Erlebnis. Obwohl es etwas dauerte, bis sich der reguläre Betrieb im Krankenhaus etablieren konnte und wir - wären wir einige Monate später gekommen - sicherlich noch mehr gelernt und gemacht hätten als wir sowieso haben, konnten wir dafür auch beim Aufbau der ganzen Einrichtung mithelfen und Erfahrungen sammeln, die man bei einer ‚normalen' Famulatur kaum machen kann.

Unsere Betreuung war zu jeder Zeit nicht nur exzellent, sondern familiär und persönlich. Man fühlt sich nicht als Famulant, sondern Teil einer großen Familie - Abendessen mit einem der Ärzte oder eine Einladung zum Mittagessen irgendwo im Dorf sind nicht unüblich.

Jeder, der flexibel und bereit ist, sich auf das Land wirklich einzulassen, und wer auf etwas persönlichen Komfort verzichten kann, wird sehr reich belohnt. Ich kann dieses Krankenhaus für Famulanten und interessierte Besucher uneingeschränkt weiterempfehlen.

 

Kontakt

South Asia Council for Community and Children in Crisis

djm.cmhospital@hotmail.com

 

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