Leitsymptom Erbrechen - Die Wurzel allen Übels

Stellt sich ein Patient mit Erbrechen vor, braucht man als Arzt mitunter detektivischen Spürsinn. Denn längst nicht nur im Abdomen ist der Ursprung dieses „Übels“ zu suchen: Auch endokrine, kardiale oder psychiatrische Erkrankungen können dahinterstecken. Wir erklären Dir, wie Du im Dschungel der „Brech-Diagnosen“ den Überblick behältst.

Abb. 2: Dieses furchteinflößende Monstrum ist keinem Science-Fiction-Film entsprungen, sondern „nur“ eine Horde E. coli. Millionen dieser gramnegativen Bakterien besiedeln unseren Darm und helfen uns z. B. bei der Verdauung. Einige Escherichia-Coli-Stämme können uns aber auch gewaltig auf den Magen schlagen: So kann z. B. die entero­-­hämorrhagische Subspezies (EHEC) schlimme Gastroenteritiden auslösen. Foto: ARS

Genauso hat Lina sich das vorgestellt: Heute ist der erste Tag ihrer Famulatur in der internistischen Notaufnahme. Kaum hat sie sich mit ihren Kollegen bekannt gemacht, da geht auch schon die Tür auf und der Rettungsdienst bringt die ersten Patienten herein. Bereits fünf Minuten später schickt sie der diensthabende Arzt Dr. Matejko alleine in eine Patientenkabine. Er fragt sie nicht lange, ob sie sich die Anamnese und die klinische Untersuchung zutraut, sondern sagt einfach: „Der Mann kommt mit Erbrechen. Finde heraus, was er hat!“ Dann drückt er ihr den Aufnahmebogen in die Hand.

Spärliche Geräusche im Unterbauch

Vor Lina liegt ein älterer, adipöser Mann, schätzungsweise 75 Jahre alt. Er ist bleich, sagt kein Wort und hält die Augen geschlossen. Der Patient liegt so still da, dass Lina sich dabei ertappt, auf seine Atmung zu achten, um sich zu vergewissern, dass er noch lebt. Neben der Liege sitzt die Ehefrau des Patien­ten. Ohne dass Lina gefragt hätte, plappert sie einfach drauflos: „Vor drei Tagen hat er noch Bäume im Garten geschnitten, und jetzt … Schauen Sie doch! Er macht nichts mehr!“

Lina merkt, dass die Fremdanamnese ganz leicht wird: Sie braucht sich nur das Klagen der Ehefrau anzuhören. Diese redet ungebremst weiter: „Vorgestern war er schon so komisch. Er wollte nichts essen und hatte Bauchschmerzen. Hier im Unterbauch!“ Die Frau zeigt auf die Gegend ihrer eigenen Harnblase. „Und dann gestern waren die Schmerzen plötzlich weg, und dafür hat er dann nur noch erbrochen. Zuerst ein paar Speisereste und dann nur noch Galle. Und seit heute Morgen ist er wie gelähmt. Er spricht nichts und macht nichts.“

Lina fragt die Ehefrau, ob ihr Mann sonstige Leiden habe und Medikamente einnehmen müsse. So erfährt sie, dass er einige chronische Krankheiten hat: Er leidet an einer Epilepsie, einer arteriellen Hypertonie und einem Typ-2-Diabetes. Zusätzlich hat er ein paroxysmales Vorhofflimmern, eine pAVK sowie eine chronische Niereninsuffizienz. Und das Herz mache auch nicht mehr so mit, gibt die Ehefrau an.

Der Patient nimmt neben Medikamenten für den Diabetes, die Epilepsie und das Vorhofflimmern das Schleifendiuretikum Torasemid, Kalium-Tabletten und das Digitalispräparat Digitoxin ein. Lina erinnert sich an ihren Pharma-Kurs: Eine Digitoxin-Überdosierung kann Erbrechen verursachen. Aber auch veränderte Elektrolyte oder der Blutzucker könnten eine Erklärung sein ...

Nun kommt Dr. Matejko hinzu. Er schaut sich kurz den Patienten und dessen Medikamentenliste an. Dann lässt er die Schwester einen Blutzucker-Stix machen und nimmt dem Patienten Blut ab. Neben der üblichen Notfallpalette wie Blutbild, Elektrolyte, Entzündungsparameter, Leber- und Nierenwerte kreuzt er den Digitoxin-Spiegel mit an.

Jetzt kann Lina den Patienten untersuchen: Er ist somnolent, aber auf Schmerzreize erweckbar. Er hat keinen Meningismus. Das Herz ist in der Auskultation leise, normofrequent und arrhythmisch bei bekanntem Vorhofflimmern. Die Lunge ist gleichmäßig belüftet. Das Abdomen ist gespannt mit Druckschmerz über allen Quadranten. Es sind keine Resistenzen und keine Abwehr tastbar. Doch die Darmgeräusche sind spärlich. Die Temperatur beträgt 35,6 °C, der Blutdruck 130/70 mmHg.

Luft um die Leber: Verdacht auf Perforation

„Der Blutzucker ist nur 40 mg/dl“, hört Lina die Schwester sagen. Sie hat schon eine Glukoselösung mitgebracht, die sie dem Mann gleich anhängt. Doch Lina ist skeptisch, ob die Hypoglykämie die Symptomatik ausgelöst haben kann. Dr. Matejko sieht das ähnlich: „Der niedrige Blutzucker erklärt seinen Zustand und das Erbrechen sicher nicht. Die Unterzuckerung ist eher Ausdruck eines Glukose verbrauchenden Prozesses.“

Während Lina ihre Befunde protokolliert, wird der Patient zum Abdomen-Röntgen in Linksseitenlage abgerufen, das Dr. Matejko angemeldet hat. „Die spärlichen Darmgeräusche könnten ein Hinweis auf einen Subileus sein. Das gespannte Abdomen spricht für eine peritonitische Reizung“, erklärt der Arzt.

Just in diesem Moment sind auch die Laborwerte fertig: Der Patient hat eine Leukozytose, ein stark erhöhtes CRP, erhöhte alkalische Phosphatase und Gamma-GT, ein deutlich erhöhtes Kreatinin und eine Hypoglykämie. Der Digitoxin-Spiegel liegt unterhalb des therapeutischen Bereichs. Noch bevor der 75-Jährige vom Röntgen zurückkehrt, ruft die Radiologin in der Notaufnahme an. Dr. Matejko stellt den Lautsprecher des Telefons an, damit auch Lina das Gespräch mitbekommt.

„Zwar ist die Aufnahme verdreht und der Darm sehr verstuhlt, aber es könnte sein, dass perihepatisch freie Luft ist“, erklärt die Röntgen­ärztin. „Das Vollbild eines Ileus sehe ich noch nicht, aber bereits einzelne Dünndarmspiegel. Wegen der freien Luft empfehle ich ein Abdomen-CT.“ Langsam fügen sich die diagnostischen Puzzlestücke zusammen. Lina geht noch einmal die Anamnese durch: Bei dem älteren Mann fing alles mit Unterbauchschmerzen an, die später weggingen. Dann hat er mehrmals erbrochen, sein Zustand wurde innerhalb von zwei Tagen immer schlechter.

Abb. 1: Die CT-Bilder vom Abdomen des 75-jährigen Mannes zeigen deutliche Hinweise auf eine perforierte Sigmadivertikulitis. Die dunklen Flächen rund um die Leber sind freie Luft, die beweist, dass ein Hohlorgan perforiert sein muss. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira

Im Bereich des Sigmas erkennt man die Ursache für diesen Befund. Die verdickte Darmwand mit Lufteinschluss (Pfeil) und die Divertikel sprechen für eine perforierte Divertikulitis. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira

Dr. Matejko führt die Überlegung fort: „Es könnte eine perforierte Sigmadivertikulitis sein. Nach der Perforation ging der Schmerz weg. Die peritonitische Reizung, der Subileus und die Entzündungsreaktion könnten für das Erbrechen verantwortlich sein.“ Was die Mediziner klinisch vermuten, bestätigt sich in der Computertomografie. Die CT-Bilder zeigen freie Luft im Abdomen und Zeichen einer Divertikulitis im distalen Colon sigmoideum mit angrenzenden Lufteinschlüssen (Abb. 1).

„Und was jetzt?“, fragt Lina. „Jetzt sind die Chirurgen an der Reihe!“, antwortet Dr. Matejko. Er schmunzelt und zuckt die Achseln. Für ihn als Internisten ist der Fall beendet. Bei dem Patienten wird noch am gleichen Tag eine Sigmaresektion vorgenommen. Zwei Tage später liest Lina die pathologische Beurteilung des OP-Präparats: „Sigmaresektat mit Stenose und ausgeprägter Divertikulose mit eitrig-destruierender Divertikulitis und fibrinös-eitriger Peritonitis bei Perforation.“

Herrscher über den Würgreflex: das Brechzentrum

Abdominelle Erkrankungen wie Gastroenteritis oder Divertikulitis sind klassische Ursachen des Leitsymptoms Erbrechen. Der physiologische Sinn des Brechakts besteht darin, sich im Darm befindlicher gefährlicher Substanzen zu entledigen. Dieser Vorgang wird vom sogenannten Brechzentrum im Hirnstamm gesteuert, zu dem Teile der Formatio reticularis, der Area postrema und des Nucleus tractus solitarii gehören. Gelangen beispielsweise bakterielle Toxine über den Darm ins Blut, registriert das Brechzentrum diese Stoffe über Chemorezeptoren in der Area postrema.

Es folgt eine komplexe vegetative Reaktion mit Schweißausbruch, Blässe, Übelkeit und Speichelfluss. Zusätzliches Würgen führt dann dazu, dass der Patient sich erbricht. Leider impliziert der zentrale Sitz des Brechzentrums, dass dieser Reflex auch bei Prozessen ausgelöst wird, bei denen sich keine Giftstoffe im Darm befinden und das Erbrechen deshalb physiologisch nutzlos ist. Dazu gehören Veränderungen in Organen wie dem Herzen, dem Gehirn oder dem Gleichgewichtsorgan.

So können beispielsweise kleinere Hirntumoren oder eine Strahlenexposition des Gehirns den intrakraniellen Druck so weit ansteigen lassen, dass das Brechzentrum aktiviert wird. Diese „bauchfernen“ Gründe fürs Erbrechen schaffen unterm Strich ein enormes Spektrum an Differenzialdiagnosen, an die man bei diesem Symptom denken muss (Tabelle, li.).

Cave: untypische Ursachen

Am Ende ihrer ersten Woche in der Notaufnahme hat sich Lina schon sehr gut eingearbeitet. Damit sich die junge Kollegin nicht unterfordert fühlt, überträgt ihr Dr. Matejko am späten Freitagnachmittag noch eine anspruchsvolle Aufgabe: Sie soll sich gleichzeitig um zwei junge Patienten kümmern, die soeben von ihren Hausärzten in die Notaufnahme eingewiesen wurden: Herr Veil ist 45 Jahre alt und Sportler, Frau Meier ist 30 Jahre alt und Mutter von einem Kind. Beide Patienten kommen mit Erbrechen.

Lina findet spontan, dass Herr Veil klinisch deutlich kränker aussieht als Frau Meier und geht auf ihn als ersten zu. Auf dem Einweisungsschein liest sie: „Erbrechen. Unklare EKG-Veränderungen. Zur Abklärung.“ Herr Veil ist ein athletischer Mann in normalem Ernährungszustand. Er sieht blass aus und spricht wenig. Er habe immer wieder Rückenschmerzen, aber niemand konnte bisher herausfinden, warum. Er trainiere für einen Halbmarathon.

Vor fünf Tagen habe er verstärkt atemabhängige Rückenschmerzen beim Sport gehabt. Heute fühle er sich schlapp, könne seit gestern gar nicht trainieren und habe mehrmals erbrochen. Essen konnte er heute noch gar nichts. In der Untersuchung fällt Lina nichts Gravierendes auf – vor allem das Abdomen ist unauffällig. Sie erweitert ihre Anamnese und erfährt, dass der Vater des Patienten in jungen Jahren an einem Herzinfarkt gestorben ist und dass der Patient trotz seiner sportlichen Betätigung stark raucht.

Lina bittet die Schwester, ein EKG zu schreiben. Sie sieht einen Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 82 Schlägen pro Minute. Zusätzlich erkennt sie T-Negativierungen und angedeutete ST-Senkungen in den Ableitungen II, III, aVF und V4-V6. Sie zeigt das EKG Dr. Matejko. Dieser runzelt die Stirn und bittet die Schwester, rasch einen Troponin-Schnelltest zu machen. Minuten später ist das Ergebnis da: Es ist hoch positiv!

Die Rückenschmerzen, das Erbrechen, die nachlassende Leistungsfähigkeit und die EKG-Veränderungen sprechen für einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI). Umgehend ruft Dr. Matejko den diensthabenden Kardiologen an. Dieser ko­ro­narangiografiert Herrn Veil noch am selben Tag. Der Befund ist überraschend: Bei dem 45-Jährigen besteht eine schwere Koronare Herzkrankheit mit Beteiligung aller drei Koronargefäße – ein Befund, der eine Bypass-OP erfordert.

Lästiges Symptom, erfreuliche Diagnose

Lina ist baff. So jung und Herzinfarkt? Mit entsprechender Vorsicht geht sie jetzt auch an den Fall der 30-jährigen Frau Meier heran, die sich mit Erbrechen vorstellt und inzwischen auch in der Notaufnahme zweimal erbrochen hat. Lina lässt bei der Frau gleich ein EKG schreiben. Das Ergebnis ist völlig unauffällig. Die weitere Anamnese ergibt, dass die junge Frau seit vorgestern erbricht und Übelkeit verspürt – vor allem morgens nach dem Aufstehen. Migräne sei bei ihr bekannt. Sie hat im Rahmen eines Migräneanfalls auch schon einmal erbrochen. Diesmal sei es aber anders: Sie habe keinen Kopfschmerz, keine Photophobie und vor allem gingen die Symptome nach dem Ausschlafen nicht weg.

Im Labor, das inzwischen fertig ist, sieht Lina nichts Aufregendes, lediglich eine leichte Hyponatriämie von 132 mmol/l und eine leichte Hypokaliämie von 3,4 mmol/l. CRP ist mit 1 mg/dl minimal erhöht, ansonsten ist das Labor unauffällig. „Kann diese spärliche Elektrolyterhöhung vielleicht Ursache des Erbrechens sein?“, fragt die Famulantin, ohne es wirklich selbst zu glauben. „Mit Sicherheit nicht!“, antwortet Dr. Matejko. „Die Hyponatriämie und die Hypokaliämie sind hier eher die Folge des Erbrechens – als Ausdruck des Blutsalzverlustes.“ Zwar könne eine Hyponatriämie sehr wohl Erbrechen verursachen, aber dann wäre das Serumnatrium sehr viel niedriger.

Dr. Matejko schaut Lina verschmitzt an: „Überleg doch mal: junge Frau, hat schon ein Kind, immer wieder Unwohlsein, Erbrechen, sonst keine greifbaren Beschwerden. Was wird die wohl haben?“ Der Famulantin fällt es wie Schuppen von den Augen. Sofort geht sie zur Patientin, um mit ihr die Wahrscheinlichkeit der Diagnose Schwangerschaft zu besprechen. Wenig später kommt Dr. Matejko hinzu und teilt das Ergebnis einer Laboruntersuchung mit: „Das β-HCG, das ich vorhin nachgemeldet habe, beträgt knapp 16.000 IU/l und ist damit weit über dem Normbereich.“ Die beiden Mediziner überweisen die junge Dame in die Frauenklinik.

Ursachen und Diagnostik von Erbrechen

Abb. 3: Forscher vermuten, dass der rasante Anstieg des β-HCG bis zur 12. SSW für Erbrechen in der Frühschwangerschaft verantwortlich ist. Foto: Ryuch

Abb. 4: Zusammen mit den Rotaviren sind die hochkontagiösen Noroviren die häufigsten Erreger viraler Gastroenteritiden. Foto: Humphrey

Abb. 6: Meist führt ein Magenkarzinom erst im fortgeschrittenen Stadium zu Erbrechen. In Deutschland sinkt die Inzidenz seit Jahren. Foto: Ed Uthman