Gefährliche Souvenirs - Wie erkenne ich Dengue, Chikungunya und Co.?

Tropenkrankheiten sind längst nicht mehr nur ein Problem der Tropen. Auch zu uns kommen exotische Leiden immer häufiger. Bei fiebernden Reiserückkehrern gilt es deshalb, die Augen offen zu halten – nicht, dass man einen gefährlichen Virus übersieht.

Die Rückreise ist die Hölle. 21 Stunden ist Sammy R. unterwegs, bis sie endlich von den Philippinen zu Hause ist. Schon in Manila fühlt sie sich seltsam schlapp – und während des Trips kommen noch Gliederschmerzen dazu. Nach der Ankunft geht sie deshalb sofort ins Bett. Doch dann kommt das Fieber. Die Ethnologie-Studentin ist alarmiert. Ist sie vielleicht an einer Tropenkrankheit wie Malaria erkrankt? Um kein Risiko einzugehen, sucht sie am nächsten Tag den ärztlichen Notdienst der Bad Homburger Klinik auf. Dort wird sie auf Malaria getestet. Zu Sammys Erleichterung fällt der Test negativ aus. Doch woran leidet sie nun?

Der behandelnde Arzt hat auch keine Idee und schickt sie wieder nach Hause. Aber dort geht es ihr immer schlechter. Am nächsten Tag landet sie in der Notaufnahme und einen Tag später – wegen starker Bauchschmerzen – auf der Inneren Station der Uni­klinik Frankfurt. Es dauert noch drei ­weitere Tage, bis Sammy endlich auf die tropenme­dizinische Station verlegt wird. Eine Woche nach Auftreten der ersten Symptome hat sie das Ergebnis: Sie leidet am Dengue-Fieber.

 

Vormarsch der Viren und Vektoren

Damit ist Sammy eine von 609 gemeldeten Deutschen, die sich 2012 im Ausland mit dem Dengue-Virus infiziert haben. Tendenz steigend. „Bei dieser Krankheit lässt sich weltweit eine starke Zunahme beobachten“, erklärt Dr. Johannes Schäfer, Leiter des Fachbereichs Tropenmedizin am Paul-Lechler-Krankenhaus in Tübingen. „Die Menschen reisen immer öfter in exotische Länder. Dieser Trend trägt erheblich zur Ausbreitung von Tropenkrankheiten bei.“

Auch der Klimawandel ist nicht ganz unschuldig: Steigende Temperaturen sorgen für bessere Lebensbedingungen für die „Vektoren“, die Überträger der Krankheitserreger. Im Fall des Dengue-Fiebers sind das die Gelbfiebermücke und die Asiatische Tigermücke, die vor allem in den Tropen und Subtropen beheimatet sind. Doch auch in Südeuropa kam es 2010 zu ­Dengue-Infektionen. Und sogar in Baden-Württemberg wurden bereits Eier der schwarz-weiß gestreiften Stechmücke gefunden.

Am Beispiel von Sammy wird deutlich: Für die behandelnden Ärzte ist dieser „Trend zur Tropenkrankheit“ eine Herausforderung – denn Dengue führt ebenso wie die Malaria mit zuletzt ca. 500 Fällen pro Jahr und viele andere Tropenleiden zunächst zu Symptomen, die auch bei einem ganz gewöhnlichen grippalen Infekt auftreten können: Fieber, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen. Für „normale“ Ärzte in heimischen Kliniken stellt sich deshalb die Frage: Wie merke ich, wenn ich es mit einer Tropenkrankheit zu tun habe? Kann ich vielleicht sogar herausfinden, an welcher Krankheit mein Patient leidet?

 

Wichtigstes Hilfsmittel: die Reisenamnese

Erste wichtige Hinweise erhält man durch die Reise­anamnese. Bei einem Patienten, der zuvor in einem Risikogebiet war und nun grippe­ähnliche Symptome aufweist, sollten die Alarmlämpchen glühen. Dabei sollte man sich bemühen, möglichst genau herauszufinden, wo der Patient sich aufgehalten hat. Für Dr. Schäfer ist diese Information eines der wichtigsten diagnostischen Hilfsmittel: „Ich erlebe immer wieder, dass mich ein Kollege anruft und sagt ‚Ich habe einen Patienten, der war in Afrika‘. Das ist viel zu ungenau. Es ist ein großer Unterschied, ob der Patient in Namibia, Süd- oder Westafrika war. Und selbst wenn er nur in Kenia war, brauche ich genaue Angaben. So ist das Malaria-Risiko in Nairobi sehr viel geringer als in manchen der umliegenden Gebiete.“

Weitere Hinweise liefern spezielle klinische Symptome: Das Chikungunya-Fieber geht zum Beispiel oft mit extremen Gelenk- und Muskelschmerzen einher. Diese können so stark sein, dass der Patient eine gebeugte Körperhaltung einnimmt. Diesem Symptom verdankt die Krankheit ihren Namen: Chikungunya bedeutet in der Sprache der Makonde „der gekrümmt Gehende“. Auch beim Dengue-Fieber erleichtert ein Merkmal die Verdachtsdiagnose: Im weiteren Verlauf kann es zu einem charakteristischen Hautausschlag kommen – einem Exanthem mit weißem Dermografismus (Abb. 1). Doch Vorsicht: Auch wenn Reiseanamnese und klinische Zeichen auf eine bestimmte Krankheit hindeuten, sollte man sich vor vorschnellen Schlüssen hüten. So kann zum Beispiel auch eine HIV-Erkrankung oder das Chikungunya-Fieber von einem Hautausschlag begleitet sein. Und ein fiebriger Patient, der aus einem Ma­lariagebiet zurückgekehrt ist, kann trotz allem nur an einer „gewöhnlichen“ Grippe leiden. Andererseits kann jemand, der mit grippe­ähnlichen Symptomen aus Nordgriechenland heimkehrt, am gefährlichen West-Nil-Fieber erkrankt sein. Deshalb warnt Dr. ­Schäfer: „Bei den fieberhaften Infekten gibt es meist kein eindeutiges klinisches Symptom. Ich habe dreißig Jahre Berufserfahrung – trotzdem gelingt mir die Blickdiagnose nicht immer.“ 

Zu den wenigen Krankheiten, die man tatsächlich häufig per Blickdiagnose erkennen kann, zählt das afrikanische Zeckenbissfieber. Dieses wird – wenig überraschend – von Zecken übertragen, die mit einem Bakterium der ­Gattung Rickettsia befallen sind. Neben grippeähnlichen Symptomen tritt eine Besonderheit auf: An der Stichstelle entsteht eine runde Hautrötung mit schwärzlich verkrustender Nekrose, ein Eschar (Abb. 4). Viele Patienten erwähnen diesen Eschar bei der Anamnese nicht, da sie ihn für einen Mückenstich halten. Tatsächlich ist dieser Befund aber für das afrikanische Zeckenbissfieber sehr typisch. „Bei einer Kombination aus Fieber, Eschar und dem Aufenthalt im südlichen Afrika – da steht ­eigentlich die Diagnose“, sagt Dr. Schäfer.

 

Von Wurm bis Ebola – die Schreckgespenster

Auch bei Infektionen mit parasitären Würmern kann man die Erkrankung oft per Augenschein eingrenzen. Relativ häufig sieht Dr. Schäfer eine Larva-migrans-Infektion. Auf ihrer ­Wanderung durchs Gewebe hinterlässt diese Hakenwurmlarve Gänge, die auf der Haut ­serpentinenartige Rötungen erzeugen (Abb. 6). Spektakulär, aber selten importiert ist die Infektion mit dem Fadenwurm Loa loa. Er wandert im Bindegewebe der Haut und der Schleimhäute und guckt dabei auch im Auge des Wirtes vorbei – wo er ein unverkennbares klinisches Bild erzeugt.

Die gefürchtetsten Schreckgespenster unter den importierten Krankheiten sind die Lassa-, Ebola- und Marburg-Viren. Zwei Eigenschaften machen diese Erreger so gefährlich: Erstens sind sie direkt von Mensch zu Mensch übertragbar. Und zweitens führen sie zum lebensbedrohlichen viralen hämorrhagischen Fieber (VHF), bei dem es zu inneren Blutungen und Schockzuständen kommt. An VHF sollte man denken, wenn der Patient über 38,5°C Fieber hat und sich in Afrika südlich der Sahara aufgehalten hat. Eine hämorrhagische Diathese und Schockzustände sind weitere Symptome. „Sollte der Verdacht auf eine VHF bestehen, muss ich den Patienten sofort isolieren und Schutzkleidung tragen“, erklärt Dr. Schäfer. „Zudem muss das Gesundheitsamt informiert werden!“ Es organisiert dann den Transport des Patienten zum nächsten Behandlungszentrum.

 

Bei Verdacht: Labor obligat!

Da beim Import von gefährlichen Viren immer das Risiko der Ausbreitung droht, ist im Verdachtsfall höchste Vorsicht geboten! Es reicht nicht, einfach nur die Symptome zu behandeln wie bei einem grippalen Infekt. Vielmehr muss eindeutig geklärt werden, ob man es tat­sächlich mit einer Tropenkrankheit zu tun hat – und mit welcher. Hier darf man sich nicht auf Vermutungen verlassen! Hat man einen begründeten Verdacht, muss der Patient entweder an eine Tropenklinik überwiesen werden oder man schickt sein Blut mit einer entsprechenden Fragestellung in ein dafür ausgerüstetes Labor.

Bislang haben die Vorsichtsmaßnahmen gefruchtet. In den letzten Jahrzehnten gab es keinen Fall, in dem sich ein Tropenleiden nach seinem „Import“ großflächig ausgebreitet hat. Bisher kam es in Deutschland zu fünf dokumentierten Lassa-Erkrankungen – ohne dass sich andere Personen angesteckt hätten. Ebola ist in Deutschland noch nie aufgetreten. Das Marburg-Virus wurde – seit seiner Entdeckung in Marburg Ende der Sechziger – nicht mehr in Deutschland gesehen. Damals führte der Import infizierter Affen zu einem Ausbruch auf einer Forschungsstation – mit tödlichen Folgen.

So dramatisch verlief die Krankheit bei Sammy zum Glück nicht. Sie überstand das Fieber ohne Komplikationen und ist heute beschwerdefrei. Allerdings fühlte sie sich nach ihrer Erkrankung ein halbes Jahr lang ziemlich schwach. Von weiteren Reisen in tropische Gebiete hielt sie diese Erfahrung nicht ab – sie reiste später nach Malawi und Kenia … immerhin ist Dengue dort etwas seltener als auf den Philippinen.