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  • Julian Jürgens
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  • 21.11.2014

Kleine Knochenkunde – Wie erkenne ich eine Fraktur?

Die Diagnose von knöchernen Verletzungen erfolgt klassischerweise über ein Röntgenbild. Doch worauf muss man achten, um keinen Bruch zu übersehen?

Bei Patienten mit einem Trauma ist die Versuchung groß, sofort ein Röntgenbild zu machen. Immer gleich mit Röntgenstrahlen zu feuern, ist aber weder ethisch noch rechtlich korrekt! Denn die Strahlenexposition muss für den Patienten möglichst gering gehalten werden. Wer jemanden mit Verdacht auf eine Fraktur aufnimmt, sollte deshalb zuerst eine Anamnese machen und ihn klinisch untersuchen. Anhand der Ergebnisse kann man dann überlegen, welche knöchernen Verletzungen wahrscheinlich sind und welche Art von Röntgenbild am besten geeignet ist, um dieses Verletzungsmuster abklären zu können.

 

Was ist eine Fraktur?

Der Begriff „Fraktur“ kommt vom lateinischen Wort „frangere“, was „brechen“ bzw. „verletzen“ bedeutet. Eine Fraktur ist definiert als eine Unterbrechung der Knochenkontinuität. Dabei ist es prinzipiell egal, wie ausgeprägt die Verletzung ist: Vom kleinen Haarriss in der Knochenbinnenstruktur bis hin zur vollständigen Zerstörung des Knochens in viele Einzelteile im Rahmen einer Trümmerfraktur zählt alles dazu. Im chirurgischen Alltag wird der Begriff für im Röntgenbild sichtbare Knochenbrüche verwendet.

 

Ursachen von Frakturen

Die meisten Knochenbrüche entstehen durch Unfälle verschiedenster Art („traumatische Frakturen“). Daneben gibt es Ermüdungsbrüche („Stressfrakturen“), die durch Überbeanspruchung von eigentlich gesundem Knochengewebe entstehen, z.B. als Marschfrakturen. Und schließlich gibt es Brüche, die auf dem Boden einer vorhandenen Schädigung des Knochens auftreten („pathologische Frakturen“). Sie ereignen sich, wenn der Knochen an einer Stelle zum Beispiel durch eine Metastase angegriffen ist. Dann kann er bereits bei alltäglichen Bewegungen brechen.

 

Einteilung von Frakturen

Es gibt diverse Möglichkeiten, Knochenbrüche einzuteilen. Zum einen die Einteilung nach der Morphologie.

 

Daneben gibt es Einteilungen nach der Lokalisation. Für die Lokalisation hat sich allgemein die Einteilung der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO-Klassifikation) durchgesetzt, die jede Fraktur des Körpers in einem vierstelligen Zahlen-Buchstaben-Code abbildet ) – wobei nur die ersten beiden Stellen über die Lokalisation informieren. Die beiden hinteren Stellen geben Auskunft über Form und Kompliziertheit der Fraktur.

Eine tolle Animation und Klickabbildung bietet die Homepage der AO-Foudation

Außerdem kann man traumatische Frakturen nach der Art der Gewalteinwirkung beurteilen (Abscher-, Abriss-, Biegungs-, Torsions-/Drehfraktur, Kompressions-/Depressionsfraktur) und der Anzahl der Fragmente (einfache Fraktur: bis 2 Fragmente, Mehrfragment: mehr als 3, Trümmerfraktur: mehr als 6).

Daneben gibt es für fast jeden Frakturtyp eigene Klassifikationen, die insbesondere Achsabweichung und Versatz der Fragmente sowie eine mögliche Gelenkbeteiligung berücksichtigen. Diese Kriterien sind wichtig für die Entscheidung, wie der jeweilige Knochenbruch am besten behandelt wird.

Kleine Knochenkunde: Aufnahmetechniken

Wichtig für die Aufnahmetechnik: angepasste Projektionsebenen!

Das „Zwei-Ebenen-Prinzip“ ist ein Grundprinzip der Radiologie und besagt, dass Pathologien immer in mindestens zwei Ebenen dargestellt werden sollten. Die von anderen Organen bekannten Standardprojektionen „anterior-posterior“ (a.p.) und „seitlich“ müssen bei Gelenken häufig angepasst werden. Daneben sind für bestimmte Fragestellungen Spezialprojektionen nötig (siehe Bildergalerie).

Wer sich genauer für die Aufnahmetechniken interessiert, dem sie das Buch Taschenatlas Einstelltechnik (Thieme) zu empfehlen.

Normalbefunde und Einstellebenen der Skelettradiologie findet man auf der Seite Orthorad der Universität Erlangen.

Kleine Knochenkunde: Wie finde ich im Röntgenbild einen Bruch?

Um ein Knochen-Röntgenbild beurteilen zu können, sollte man wissen, wie sich die abgebildeten Knochen normalerweise darstellen. Dann erkennt man leicht, wenn etwas „nicht normal“ aussieht.

Hinweise auf Brüche (sogenannte Frakturzeichen) im Röntgenbild sind:

• Kortikalisdefekt (Unterbrechung der Knochenumrandung): Umfahre die gesamte Knochenkontur. Ist die Knochenoberfläche an einer Stelle unterbrochen, ist dies ein Hinweis auf eine Fraktur. Hierbei solltest du immer zwei Ebenen eines Knochens ansehen, da du sonst leicht etwas übersiehst.

• Achsabweichung: Achte auf Änderungen in der Achsrichtung eines Knochens! Findest du eine Abweichung an einer Stelle, an der laut Anatomiebuch normalerweise kein Gelenk vorgesehen ist, ist dies ein Hinweis auf einen Knochenschaden. Wie stark weicht die Achse ab? Die Frage ist oft für die Entscheidung relevant, ob eine Operation notwendig ist.

• Frakturspalt: Wenn die Fragmente weit auseinander stehen ist der Bruchspalt leicht zu erkennen. Manchmal ist er aber auch schwer oder nur in einer Ebene zu identifizieren.

Kleine Knochenkunde: Fallbeispiel

Ein 38-Jähriger hat sich bei einem Sturz vom Fahrrad einen Bruch der rechten Speiche nahe des Handgelenks zugezogen („distale Radiusfraktur“).

Kleine Knochenkunde: Frakturen im Kindesalter

Weil das heranwachsende kindliche Skelett noch unreif ist, unterscheiden sich die Knochenbrüche zum Teil deutlich von denen eines Erwachsenen. Zur Beurteilung eines kindlichen Röntgenbildes muss man wissen, wie die Knochen im entsprechenden Alter aussehen sollten und welche Knochen bereits knöchern sichtbar sind. Sonst kann man einen noch nicht verwachsenen Knochenkern schnell für einen Bruch halten. Bei kindlichen Frakturen ist zudem wichtig, eine Beteiligung der Wachstumsfugen („Epiphysenfugen“) zu erkennen, da diese Wachstumsstörungen hervorrufen können. Außerdem herrschen je nach Alter des Kindes andere Frakturen vor.

Kleine Knochenkunde: Schädelfrakturen

Bei Erwachsenen kommen Verletzungen des knöchernen Schädels fast nur bei großer Gewalteinwirkung vor. In diesem Fall wird meist gleich ein CT gemacht, da dabei auch mögliche Blutungen im Kopf dargestellt werden können.
Bei Kindern dagegen können bereits Stürze aus geringer Höhe Ursache einer Schädelfraktur sein. Trotzdem ist auch hier heutzutage die Röntgenaufnahme des Schädels in den meisten Fällen obligat, da die Diagnose oder der Ausschluss einer Schädelfraktur mit Ultraschall gut möglich ist.
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