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  • Dr. med. Berend Malchow
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  • 22.12.2015

Stimmen aus der Wand

Die Herrschaft über die eigenen Gedanken zu verlieren – für geistig Gesunde ist das unvorstellbar. Menschen, die an einer akuten Schizophrenie leiden, empfinden aber genau dies: Die Grenzen ihres Ichs zerfasern und ihr Denken erscheint ihnen wie von außen gesteuert.

Muss das jetzt sein? Es ist 20.02 Uhr. Lena hat gerade den Dienstpiepser der Psychiatrischen Uniklinik von ihrem Kollegen Markus übernommen – da geht das Gerät auch schon los. Die Meldung kommt aus der Inneren. Lena möge doch bitte in die Ambulanz kommen, um einen Patienten psychiatrisch zu beurteilen. Sofort macht sie sich auf den Weg und unten angekommen schickt eine Krankenschwester Lena in eine der Kabinen. Dort findet sie einen jungen Mann vor. Der etwa Zwanzigjährige ist nur mit einer Hose bekleidet und hat einen Sonnenbrand. Er sitzt aufrecht auf der Liege und blickt starr geradeaus. Die Haut auf seinem zur Glatze rasierten Schädel ist stark verbrannt. Über eine Infusion wird er mit Kochsalzlösung versorgt, das EKG zeigt eine Sinustachykardie. 

Lena stellt sich dem Patienten vor und hält ihm die Hand hin. Doch der Mann reagiert nicht. „Mensch, da haben Sie sich aber einen ordentlichen Sonnenbrand geholt“, versucht es die Psychiaterin weiter. Doch der Patient nimmt keine Notiz von ihr. Mittlerweile ist der Arzt dazugekommen, der sie gerufen hat. „Ja, wir dachten auch erst an einen Sonnenstich“, erklärt er. „Er saß den ganzen Tag auf dem Marktplatz in der Sonne und rührte sich nicht. Nur die Hose an. Kein Ausweis und nichts. Keiner kannte den. Irgendwann haben Passanten versucht, mit ihm zu reden. Da war er schon krebsrot. Er hat nicht geantwortet, also haben die Leute die Polizei geholt. Die hat dann den Rettungsdienst verständigt, der ihn hierher gebracht hat. 

Aus internistischer Sicht sind bei ihm bislang alle Parameter in Ordnung. Insofern ist das wohl eher was für dich.“ Der Patient ist mager, seine Muskulatur am Oberkörper ist deutlich angespannt, der Blick starr in die Ferne gerichtet. „Vielleicht hat er Angst?“, mutmaßt Lena. Zur Anxiolyse ordnet sie 2,5 mg Lorazepam sublingual an. Dann geht sie kurz vor die Tür, um wegen eines anderen Falles zu telefonieren. Die Schwester bleibt im Zimmer, um dem Patienten das Medikament zu verabreichen. Als Lena ihren Anruf beendet und sich umdreht, steht die Schwester vor ihr. „Ich glaube, Sie sollten jetzt besser wieder reingehen“, sagt sie. „Ihr Patient erzählt jetzt irgendwas von Nazis …“

Stimmen aus der Wand

Das Lorazepam scheint zu wirken. Der Patient hat sich etwas entspannt. Seine Muskulatur wirkt weniger verkrampft und die Sinustachykardie hat sich gebessert. Außerdem reagiert er nun auf Lenas Fragen und nach und nach kann sie ihm entlocken, was passiert ist: Er fühle sich schon seit Monaten bedroht: „Auf der Straße haben mich alle komisch angesehen, seltsame Handzeichen gemacht und gelacht“, erzählt er. Er habe deshalb seit einiger Zeit sein Appartment im Studentenwohnheim kaum noch verlassen. In den letzten Wochen hat er durch die Wände des Wohnheims Stimmen gehört, die jede seiner Tätigkeiten abfällig kommentieren und ihn beschimpfen. 

Obwohl er Sozialwissenschaften studiere und politisch immer eher links orientiert gewesen sei, hätten die Stimmen ihn einen „Nazi“ genannt. „Das sind antifaschistische Organisationen“, vertraut er Lena an. „Die wollen mich erledigen! Deshalb bin ich in einen Hungerstreik getreten. Aber selbst das hat die Stimmen nicht zum Schweigen gebracht.“ Schließlich habe er den Druck der Stimmen und Gedanken nicht mehr ausgehalten. Deshalb habe er sich eine Glatze rasiert und sich „wie ferngesteuert“ mitten auf den Marktplatz gesetzt, wo man ihn gut erkennen konnte. Er habe gehofft, die antifaschistischen Organisationen würden ihn dort finden und umbringen, damit die Qual endlich vorbei sei.

Am Ende des Gesprächs fühlt sich Lena erschöpft. Es war zäh und mitunter waren lange Pausen zu überstehen, bis der Patient auf ihre Fragen antwortete. Einmal beobachtete Lena sogar das Phänomen des „Gedankenabreißens“: Der Patient hat mitten in einem Satz innegehalten und nicht mehr zu seinen Gedanken zurückgefunden. Die teils erschreckenden Details hat er vollkommen unaufgeregt erzählt, manchmal mit einem unpassenden Lächeln im Gesicht. Aufgrund dieser Symptome wird Lena klar, dass der Patient an einer akuten Psychose leidet.

Next step: Ausschluss hirnorganischer Probleme

Sie beschließt, den Patienten auf die psychiatrische Akutstation aufzunehmen. Der Student folgt der Ärztin freiwillig, da er Vertrauen zu ihr gefasst hat. Außerdem ist er müde und will endlich in Ruhe an einem Ort schlafen, an dem „seine Sicherheit gewährleistet ist“. Vor der Verlegung hat sie noch die Befunde des Routinelabors abgefragt. Demnach sind die Entzündungszeichen unauffällig. Gleiches gilt für das bereits durchgeführte CCT. Während ihr Patient von der Nachtschwester ein Zimmer zugewiesen bekommt, überlegt Lena, welche Untersuchungen am nächsten Tag durchgeführt werden müssen. Um eine organisch verursachte Psychose auszuschließen, setzt sie einige Untersuchungen an: In der Patientenkurve für den nächsten Tag ordnet sie ein ausführliches Labor inklusive der Schilddrüsenparameter und einem großen Blutbild an, ebenso ein Drogenscreening im Urin. Des Weiteren meldet sie ein EEG und eine kraniale Magnetresonanztomografie an, denn eine MRT bietet eine bessere räumliche Auflösung als eine CT und kann dadurch feiner hirnstrukturelle Veränderungen aufzeigen. Nach der MRT sollte bei einer ersten akuten Psychose auch der Liquor untersucht werden.

Noch einmal geht Lena zu ihrem Patienten, um ihn zu untersuchen. Dabei findet sie keinen Hinweis auf einen akuten entzündlichen ZNS-Prozess: Weder klagt ihr Patient über Schmerzen, noch ist eine Nackensteifigkeit gegeben. Bei passiver Neigung des Kopfes nach vorne ist keine reflektorische Kniebeugung zu sehen. Damit ist auch das „Brudszinski-Zeichen“ negativ. Auch sonst zeigt der Patient keine weiteren Auffälligkeiten. Er ist wach, ansprechbar und orientiert. Die Körpertemperatur ist normal. Sie ordnet noch 10 mg Zolpidem als Nachtmedikation an, damit sich der Patient entspannen und gut schlafen kann. Dann wünscht sie ihm eine gute Nacht. Auf ein Antipsychotikum verzichtet sie. Denn durch die Aufnahme auf die Station und das Lorazepam scheint der Patient bereits genug entlastet.

Akinese zur Geisterstunde

Um kurz nach Mitternacht wird Lena von der Nachtschwester geweckt. „Komm schnell, der neue Patient steht auf dem Flur und bewegt sich nicht mehr!“ Lena springt sofort auf und folgt der Schwester. Und tatsächlich: Der junge Mann steht starr und in unnatürlich verkrampfter Pose mit weit aufgerissenen Augen und mit Schweißperlen auf der Stirn auf dem Stationsflur. „Hat der etwa eine Katatonie?“, fragt die Schwester. Lena entschließt sich, noch einmal 2,5 mg Lorazepam als lösliche Tablette zu verabreichen. Die erste ist schließlich schon knappe vier Stunden her und in stationärem Rahmen darf man bis zu 7,5 mg Lorazepam in einem Zeitraum von 24 Stunden geben. Also bittet Lena den Patienten, den Mund zu öffnen – und dann legt sie ihm die lösliche Tablette hinein. Gemeinsam können sie den Patienten danach wieder in sein Bett geleiten.

Danach ist Lena beunruhigt. Hat sie tatsächlich eine Katatonie übersehen? Stuporös hatte der Patient schon gewirkt: Er hatte verminderte Spontanbewegungen, wenig oder langsam auf Umweltreize reagiert und kaum gesprochen. Schon auf der Liege in der Notaufnahme und jetzt auch auf dem Stationsflur hatte er unnatürliche Körperhaltungen eingenommen. Insgesamt hatte er also einige katatone Symptome aufgewiesen. Andere Sachen passen aber nicht so gut: Sein Muskeltonus war nicht besonders rigide. Motorische Unruhe und Erregung zeigte er auch nicht. Und von der für die Katatonie typischen wächsernen Biegsamkeit, der „Flexibilitas Cerea“, war auch nichts zu spüren. Zudem hätten die Symptome für die Diagnose einer katatonen Schizophrenie über zwei Wochen bestehen müssen. Oder hatte sie es mit einem malignen neuroleptischen Syndrom (MNS) zu tun? Lena weiß nicht sicher, ob vielleicht ein niedergelassener Arzt dem Patienten in der letzten Zeit ein Neuroleptikum in hoher Dosierung gegeben hat. 

Stupor, Akinese und Blickstarre würden auch zum MNS passen. Aber das Leitsymptom des Rigors fehlt und die Tachykardie hat sich seit Lorazepam-Gabe normalisiert. Lena schaute im Computer nochmals das Notfall-Labor der internistischen Kollegen an: keine CK-Erhöhung, Leberwerte in Ordnung, Niere auch. Da ist ein MNS eher unwahrscheinlich. Trotzdem nimmt sie sich vor, den Patienten nochmals anzuschauen. Doch als sie in sein Zimmer kommt, schläft er schon. Er hat keine erhöhte Temperatur – auch das spricht gegen ein MNS. Lena schreibt in die Kurve für den nächsten Tag „Angehörige?“ und „Fremdanamnese!“ und unterstreicht beide Wörter doppelt. Sollte sich am nächsten Tag herausstellen, dass der Patient schon hochdosiert Neuroleptika bekommen hat und sich die Symptomatik weiter in Richtung einer Katatonie oder einer MNS entwickelt, müsste man eine Elektrokrampftherapie in Erwägung ziehen.

Therapie mit mehreren Säulen

Zurück im Dienstzimmer geht Lena im Geiste die psychopathologischen Phänomene durch, die sie im Gespräch mit dem Patienten herausgearbeitet hat. Der Student hat davon berichtet, sich „fremdgesteuert“ zu fühlen. Und er hat von anhaltenden akustischen Halluzinationen und Verfolgungswahn erzählt. Einmalig hat Lena ein Gedankenabreißen und eine merkwürdige, starre Körperhaltung des Patienten beobachtet. Außerdem zeigt er einerseits einen verflachten Affekt, also eine Teilnahmslosigkeit mit schwacher Mimik und Gestik, und zum anderen einen inadäquaten Affekt – erkennbar an dem widersprüchlichen Lächeln, als er von seinen Ängsten erzählte. Dies alles ist typisch für eine schizophrene Psychose (Kasten). Um eine Schizophrenie eindeutig diagnostizieren zu können, müssen die Symptome während eines Monats oder länger ständig vorhanden gewesen sein. Das traf bei ihrem Patienten zu. Dennoch hieß es erstmal abwarten. Erst müssen organische Ursachen ausgeschlossen sein, um diese Diagnose stellen zu können.

Der primäre Auslöser einer Schizophrenie ist nicht bekannt. Die genetische Prädisposition spielt sicherlich eine wichtige Rolle, wahrscheinlich verbunden mit einer psychosozialen Triggerung. Biochemisch lässt sich bei den Betroffenen eine Störung im dopaminergen System nachweisen. Aus Studien kennt man mittlerweile Gen-Varianten, die mit dem Auftreten einer Schizophrenie assoziiert sind und – passenderweise – auch im Transmittersystem des Gehirns eine Rolle spielen. Diese Ergebnisse sind aber noch zu uneinheitlich, um einen klaren Schuldigen auszumachen – geschweige denn einen kurativen Therapieansatz daraus abzuleiten. Sehr wohl verfügt die Psychiatrie aber über eine Palette von Therapieverfahren, mit denen sich die Symptome einer Schizophrenie gut behandeln lassen. Erste Therapie-Säule ist die Verabreichung eines Neuroleptikums. Die Wahl dieses Medikaments überlässt Lena ihrem Oberarzt. Er muss (unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils) in den nächsten Tagen die individuell erforderliche Dosis finden. Neben der Psychopharmakotherapie bilden die Psycho- und die Soziotherapie die weiteren zwei Pfeiler. Dort lernt der Student, dass die Stimmen eine Sinnestäuschung sind und wie er ihnen weniger Bedeutung beimisst.

Leitsymptome der Schizophrenie 
Der Betroffene ...
  1. ... hat das Gefühl, dass seine Gedanken „laut“ bzw. hörbar werden, dass sie von außen eingegeben bzw. entzogen werden oder sich ausbreiten können.
  2. ... leidet unter Wahnwahrnehmungen und einem Kontroll- oder Beeinflussungswahn. Seine Körper bewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen erscheinen ihm von außen „gemacht“.
  3. ... hört kommentierende oder dialogische Stimmen
  4. ... leidet anhaltend unter einem kulturell unangemessenen oder völlig unrealistischen Wahn (bizarrer Wahn)
  5. ... leidet unter anhaltenden Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
  6. ... zeigt Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss
  7. ... zeigt katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor
  8. ... zeigt negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt (z. B. unpassendes Lächeln) 

Schlechte Heilungschancen

Im Laufe der nächsten Tage bestätigt sich Lenas Verdacht. Eine Intoxikation mit Drogen und eine Gehirnerkrankung werden bei ihrem Patienten nicht nachgewiesen. Im Gespräch mit den Eltern findet die Ärztin heraus, dass diese sich schon seit längerer Zeit Sorgen um ihren Sohn machten. Schon seit einem Jahr wirkt er nervös und ängstlich, manchmal depressiv. Außerdem hat er sich immer mehr zurückgezogen – alles typische Initialsymptome einer Schizophrenie! Die Mutter möchte natürlich wissen, wie es mit ihrem Sohn weitergehen wird. Lena wägt ihre Worte genau ab: „Das ist schwer vorherzusagen“, erklärt sie. „Denn der Verlauf ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Die Krankheit kann in Schüben auftreten, in denen die Symptome mal stärker, mal weniger stark auftreten. Aber auch ein Verlauf in Phasen ist möglich, bei denen er sich zwischendurch wieder ganz normal fühlen wird. Und es gibt noch andere Verlaufsformen.“

Die Chancen auf eine „Heilung“ stehen bei der Schizophrenie schlecht. Immerhin 50% der Betroffenen haben einen ungünstigen Verlauf mit Rezidiven und Residualsymptomatik. Der Verlauf bei Lenas Patient zumindest ist aber erfreulich: Unter der Behandlung mit dem Neuroleptikum Paliperidon klingen binnen weniger Wochen die Symptome komplett ab. Nach seiner Entlassung wirkt der Student zwar noch bedrückt und zeigt wenig Antrieb. Doch nach einigen Monaten kann er sein Studium wieder aufnehmen. Nur eine leichte paranoide Symptomatik ist ihm geblieben. Immer noch quält ihn die Furcht, dass seine Nachbarn schlecht von ihm sprechen. Aber mit einem kleinen „Kunstgriff“ bekommt er auch dieses Problem in den Griff. Sobald ihn Stimmen im Wohnheim nerven, dreht er seine Musik auf. Dass er damit die lästigen Eindrücke ausschalten kann, ist ein gutes Zeichen. Doch er ist gewarnt: Sobald er die Stimmen trotz Beschallung weiter hört, wird er sich wieder vorstellen ... .

Differenzialdiagnose der Schizophrenie 
Untersuchungen zum Ausschluss einer organischen Ursache der Symptome  Mögliche organische Ursachen einer akuten Psychose 

  • ausführliche körperliche und neurologische Untersuchung
  • umfassende Laboranalyse (v. a. Elektrolyte, Schilddrüsenhormone, Entzündungsparameter, Blutbild, Leberenzyme, Kreatinin)
  • Drogenscreening
  • Apparative Diagnostik: EEG, EKG, strukturelle Bildgebung (MRT, falls nicht möglich CCT)
  • Spezifische serologische (z. B. HIV) oder immunologische Tests (z. B. Lupus erythematodes) sollten bei speziellem Verdacht durchgeführt werden 

  • Schädel-Hirn-Trauma
  • andere hirnorganische Prozesse (z. B. Hirndruck-veränderungen, Epilepsie, zerebrale Ischämie)
  • Elektrolytverschiebungen (Exsikkose, Hyponatriämie, -kaliämie, -kalziämie, Hypernatriämie, -kaliämie, -kalziämie)
  • toxische Prozesse (z. B. Rauschdrogen, Medikamente, Ammoniak) und entzündliche Prozesse (z. B. Multiple Sklerose)
  • Infektionen
  • Schilddrüsenerkrankungen (insbesondere Hyperthyreosen und thyreotoxische Krisen)
  • andere Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes)
  • Leber- und Niereninsuffizienz
  • neoplastische Prozesse (primäre und sekundäre Gehirntumoren)
  • Spezielle Prozesse (selten): Vitaminmangelzu-stände (z. B. Vitamin-B12-Mangel), Porphyrie, Homozystinurie, Morbus Wilson, Morbus Cushing, Hämochromatose, Phenylketonurie, Late Onset Niemann-Pick-Erkrankung (Sphingomyelin-lipidose), Morbus Gaucher (adulter Typ, lysosomale Speichererkrankung)

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