- Fachartikel
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- Dr. med. Felicitas Witte
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- 10.08.2010
Posttraumatische Belastungsstörung
An dieser Krankheit leiden Millionen – und doch wird sie nur selten diagnostiziert und behandelt: die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Schlimme Erlebnisse wie Krieg, Folter oder Vergewaltigung können Auslöser sein. Die Betroffenen plagen sich mit „Flashbacks“, Albträumen und dem Verlust an Lebensfreude.
Vor 60 Jahren hat Charles D. den Militärdienst beendet*. Doch der Krieg hat für ihn nie aufgehört: Immer noch hört der ehemalige Soldat Granaten unmittelbar neben sich explodieren. Er sieht Menschen mit abgetrennten Körperteilen leiden und sterben. Er rennt in Gedanken durch tief verschneite Wälder und fühlt den Schnee und die Kälte auf seiner Haut. Immer wieder hört er einen schwer verletzten Kameraden rufen: „Hab Erbarmen und töte mich. Befreie mich aus dieser Qual.“
Der US-Amerikaner war im zweiten Weltkrieg als Soldat in Europa. Besonders in seine Erinnerung eingebrannt haben sich die erbitterten Kämpfe im Winter 1944/45 in den Wäldern der Ardennen in Belgien. „Ich hatte Angst, die Schlacht nicht zu überleben“, erinnert sich der heute 82-Jährige. In den Jahren nach Kriegsende verfolgten ihn in seinen Träumen kläffende Spürhunde, dicht neben sich hörte er Geschosse einschlagen, Bäume brachen krachend zusammen.
Schweißgebadet wachte er voller Panik auf, er zitterte am ganzen Körper. Am Anfang schreckte er zweimal pro Woche nachts aus dem Schlaf auf, später wurde es immer häufiger. Dem ehemaligen Soldaten ging es schlecht – und doch hatte er keine Ahnung, dass er krank war. „Das ist normal für Leute, die wie ich im Krieg waren“, dachte Charles D. damals. „Damit muss ich in meinem künftigen Leben wohl irgendwie zurechtkommen“ [1].
PTBS: die verdrängte Krankheit
Erst im hohen Alter erfuhr der Veteran, dass er an einer Krankheit leidet, die einen Namen hat – und die man behandeln kann: die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), auf Englisch „post traumatic stress disorder“ (PTSD). „Posttraumatisch“ bedeutet, dass die Krankheit nach einem einschneidenden, schrecklichen Ereignis auf die Psyche oder den Körper eines Menschen auftritt. Dieses Trauma kann zum Beispiel darin bestehen, dass ein Mensch sexuell missbraucht, überfallen, mit Gewalt angegriffen oder als Geisel festgehalten wird.
Viele Soldaten oder Zivilisten, die in Kriegen grausame Dinge miterleben oder mit ansehen müssen, entwickeln eine PTBS, am häufigsten diejenigen, die in Kriegsgefangenschaft geraten oder gefoltert werden. Besonders häufig kam die Krankheit bei Menschen vor, die während des zweiten Weltkrieges ein Konzentrationslager überlebt hatten. Ebenso können Terroranschläge wie die Angriffe auf das World Trade Center oder die Anschläge auf die Bahnhöfe in Madrid oder London die Psyche eines Menschen massiv beeinflussen.
Doch nicht nur körperliche und seelische Gewalt kann zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führen: Auch Naturkatastrophen wie Tsunamis oder Tornados, die Diagnose einer Krankheit oder ein schwerer Unfall können eine PTBS auslösen. Die Gesellschaft hat die Betroffenen lange Zeit mit ihren Leiden allein gelassen: Obwohl Ärzte das Beschwerdebild schon lange kennen, hat man Soldaten mit PTBS früher kaum geholfen. Im Gegenteil: Die „Kriegszitterer“ wurden sogar verachtet. Im 1. Weltkrieg wurden viele seelisch traumatisierte Soldaten als Feiglinge erschossen.
Lange suchte man nach einer somatischen Erklärung für die PTBS. Manche Psychiater mutmaßten, die Probleme könnten auf Hirnschäden beruhen, die durch die Druckwellen von Granaten ausgelöst werden. Erst 1995 wurde die Krankheit in die „International Classification of Diseases“ (ICD) aufgenommen. Seither kann die Zahl der Menschen, die an PTBS leiden, besser eingeschätzt werden – und es zeigt sich, dass diese Zahl von Land zu Land sehr unterschiedlich ist. Mancherorts sind es bis zu 8% der Gesamtbevölkerung, andernorts deutlich weniger.
„Das hängt mit der Häufigkeit von Naturkatastrophen, Krieg oder der Anzahl von Gewalttaten in einer Gesellschaft zusammen“, erklärt Prof. Andreas Maercker, Leiter der Abteilung für Psychopathologie und Klinische Intervention an der Uni Zürich. In Deutschland leiden zum Beispiel – kriegsbedingt – 3,4% der über 60-Jährigen am Vollbild einer PTBS, in der Schweiz sind es nur 0,7% [2]. Von den 14- bis 29-jährigen Deutschen leiden 1,3% an PTBS – wobei zum ersten Mal seit langem auch wieder junge Menschen wegen Kriegseinsätzen erkranken:
Von den knapp 62.000 Bundeswehrsoldaten, die von 2006 bis 2008 im Balkan oder in Afghanistan waren, litten vor drei Jahren 83 Soldaten an PTBS, vergangenes Jahr waren es bereits 245. Auch wenn man es nicht vermuten würde: Kleinkinder können ebenfalls an einer PTBS erkranken! Experten nehmen an, dass bis zu 30% durch Brandverletzungen, Verkehrsunfälle, medizinische Prozeduren oder häusliche Gewalt traumatisiert sind und PTBS-typische Symptome wie Wiedererleben, Vermeidungsverhalten oder Übererregung zeigen [3].
Risikofaktor weibliches Geschlecht?
Warum reagieren manche Menschen auf ein schreckliches Erlebnis oder einen Unfall mit einer PTBS und andere nicht? Klar ist, dass die auslösende Ursache eine wichtige Rolle spielt: Nach einer Vergewaltigung entwickeln etwa 50 Prozent der Opfer eine PTBS, nach anderen Gewaltverbrechen etwa 25 Prozent. Man schätzt, dass ungefähr die Hälfte der Opfer von Krieg und Vertreibung, etwa 15 Prozent der Menschen mit einer schweren Erkrankung wie Herzinfarkt oder Krebs und etwa 10 Prozent der Unfallopfer eine PTBS bekommen [4].
US-amerikanische Wissenschaftler zeigten kürzlich, dass Frauen möglicherweise ein größeres Risiko für eine PTBS haben als Männer. Die Forscher hatten 290 Studien aus den Jahren 1980 bis 2005 analysiert, in denen es um posttraumatische Belastungsstörungen ging. Die Symptome waren bei den Frauen meist schlimmer. Zudem litten sie etwa doppelt so oft unter einer PTBS – obwohl Männer häufiger schreckliche Erlebnisse wie Überfälle, Unfälle, Kriege und Katastrophen miterlebten.
Die Autoren sehen eine mögliche Erklärung hierfür darin, dass Frauen als Kinder häufiger missbraucht werden und daher eine frühkindlich angelegte größere „Empfänglichkeit“ für eine PTBS haben. Möglicherweise verarbeiten Frauen traumatische Erlebnisse aber auch grundsätzlich anders als Männer. So weiß man zum Beispiel, dass die Geschlechter bei der Speicherung emotionaler Inhalte nicht dieselben Hirnareale aktivieren.
Grundproblem: unlöschbares Traumagedächtnis
Traumaforscher sehen in der Art, wie Menschen Erinnerungen im Gedächtnis ablegen, einen ausschlaggebenden Faktor dafür, ob sie eine PTBS entwickeln. PTBS-Betroffene speichern schreckliche Ereignisse besonders ausgeprägt und dauerhaft in ihrem emotionalen Gedächtnis. Intensive und schmerzhafte Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse – sogenannte „Flashbacks“ – gehören zu den Hauptsymptomen der PTBS. Viele Menschen, die einen Unfall hatten, erinnern sich zum Beispiel noch genau daran, welche Farbe das Unfallauto hatte oder welche Werbung auf dem Plakat am Straßenrang hing.
Erlebt ein Mensch ein schreckliches Ereignis, schüttet der Körper Stresshormone wie Adrenalin aus, die verschiedene Gehirnbereiche – unter anderem die Amygdala – aktivieren. Dadurch wird das schreckliche Ereignis „enkodiert“ oder – plastisch gesprochen – „eingebrannt“. Normalerweise schwächen sich solche emotionalen Erinnerungen über die Zeit ab. Doch bei Menschen mit einer PTBS scheint das nicht richtig zu funktionieren. Eine Rolle bei der Frage, wie stark Gedächtnisinhalte abgeschwächt werden, könnte das Hormon Cortisol spielen.
„Cortisol wird unter Stress vermehrt ausgeschüttet und behindert den Abruf von Gedächtnisinhalten“, sagt Prof. Dominique de Quervain von der Abteilung für Psychiatrische Forschung an der Uni Zürich. Diese Hormonwirkung kennen viele Examensgeplagte nur zu gut: „In Prüfungen können die erhöhten Cortisolspiegel zum berüchtigten Blackout beitragen, bei dem man sich nicht mehr an das Gelernte erinnern kann“, erklärt der Experte.
In speziellen Fällen könne diese hemmende Wirkung von Cortisol auf den Gedächtnisabruf allerdings auch positive Effekte haben, nämlich dann, wenn es sich um traumatische Gedächtnisinhalte handle. In der Tat weisen erste Studien darauf hin, dass Cortisol helfen könnte, Risiko und Symptome einer PTBS zu vermindern.
Diagnose: sechs Kriterien
Auch wenn die Ursachen einer PTBS vielfältig und im Detail noch nicht geklärt sind: Die betroffenen Menschen reagieren immer mit denselben Symptomen. Sie haben große Angst, fühlen sich hilflos und unsicher, sie nehmen ihre Umgebung oder die Zustände auf der Welt verändert war, ihr Selbst- und Weltverständnis ist erschüttert. Eine PTBS gilt als Syndrom, bei dem insgesamt sechs Kriterien für eine Diagnose erfüllt sein müssen (siehe Hintergrund).
Ein wichtiges Krankheitszeichen ist, dass die Betroffenen die traumatischen Situationen immer wieder durchleben – entweder in Albträumen oder in „Flashbacks“, die sie so real empfinden, als würde die Situation tatsächlich in dem Moment geschehen. Diese „Nachhallerinnerungen“ werden oft als besonders belastend erlebt, weil sie spontan auch in völlig harmlosen Alltagssituationen auftreten können. Viele der Patienten leiden still vor sich hin und erzählen niemandem von ihrem Problem.
Deswegen sollten Ärzte dieses Krankheitsbild immer im Hinterkopf haben: „Hatte jemand ein traumatisches Erlebnis, berichtet über Schlafstörungen und ist zudem unnatürlich schreckhaft, sollte man hellhörig werden“, sagt Trauma-Experte Maercker. Die definitive Diagnose erfolgt dann mit einer gezielten Anamnese und einem psychologischen Interview. Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber anderen Krankheiten wie Belastungs- oder Anpassungsstörungen, Persönlichkeitsstörungen wie dem Borderline-Syndrom oder anderen affektiven Störungen wie Angststörungen oder Depressionen.
Seit kurzem diskutieren Traumaforscher weitere Differenzialdiagnosen wie die komplizierte Trauerstörung oder die posttraumatische Somatisierungsstörung. Probleme bei der Diagnose können auftreten, wenn das Trauma wie bei dem 82-jährigen Kriegsveteran Charles D. sehr lange zurückliegt oder bei Menschen, die als kleines Kind missbraucht oder misshandelt wurden.
Die Patienten leiden häufig unter Begleitkrankheiten wie Depressionen, Psychosen oder sind süchtig – was die Diagnose nicht gerade einfacher macht. Für Säuglinge und Kleinkinder gibt es seit kurzem eine spezielle Untersuchungsmethode, bei der der Arzt den Eltern Fragen stellt und das Kind beobachtet. Dieses PTBS-semistrukturierte Interview („PTSDSSI“) kann bereits ab einem Alter von einem Jahr eingesetzt werden.
Psychotherapie: vorsichtige Exposition
Ist eine PTBS diagnostiziert, muss für den Kranken zunächst eine sichere Umgebung hergestellt werden, in der er vor weiterer Traumaeinwirkung geschützt ist. Zudem sollte so bald wie möglich ein Psychotherapeut hinzugezogen werden, der sich mit der Behandlung von PTBS-Kranken auskennt. „Eine Psychotherapie ist die wirksamste Behandlungsmaßnahme“, sagt PTBS-Experte Maercker. Studien zeigen, dass sich damit bei über 50% der Patienten die Beschwerden bessern.
Im Rahmen einer Verhaltenstherapie wird der Patient in „kleinen Dosen“ unter geschützten therapeutischen Bedingungen mit dem auslösenden Ereignis noch einmal konfrontiert. Voraussetzung für diese Expositionstherapie ist, dass der Patient psychisch stabil genug ist. Die Behandlung wird entweder stationär oder ambulant durchgeführt. „Ziel der Therapie ist, dass sich der Patient an die negativen Erinnerungen gewöhnt, sein Vermeidungsverhalten abbaut und sich ein Traumagedächtnis erarbeitet“, sagt Maercker.
Damit können die Betroffenen Ereignisse in ihren Kontext einordnen und schlimme Gedanken, Interpretationen oder Einstellungen reduzieren. Eine ergänzende Therapie kann das „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“ (EMDR) sein – wörtlich übersetzt: „Desensibilisierung und Wiederverarbeitung durch Augenbewegungen“. Dabei bewegt der Arzt oder Psychologe seine Hand vor den Augen des Patienten hin und her und bittet ihn, der horizontalen Bewegung mit den Augen zu folgen.
Der Patient entspannt sich, was man zum Beispiel an einem Abfall der Herzfrequenz erkennen kann. Manchmal reichen dafür schon zwei Sitzungen, bei mehrfachen traumatischen Erinnerungen dauert es oft länger. Eine weitere wirksame Behandlungsmöglichkeit ist die psychodynamische Therapie**. Unterstützend können Körpertherapie oder Kunsttherapie wirken. Einige Behandlungsformen werden durchgeführt, obwohl bislang nicht nachgewiesen wurde, dass sie wirken. Dies sind zum Beispiel reine Gesprächstherapie, Hypnose, Ultrakurzzeit-Therapien oder psychodynamische Gruppentherapien.
Pharmakotherapie: Cortison als Option?
Derzeit wird zudem diskutiert, ob auch Medikamente PTBS-Patienten helfen können. „In Frage kommen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin oder Paroxetin“, erklärt Maercker. „Neuerdings ist aber auch Propanolol im Gespräch. Es soll das Traumagedächtnis blockieren.“ Ein weiteres Medikament könnte D-Cycloserin sein, das die Expositionstherapie unterstützt, indem es die Gedächtnishabituation, also die Unterdrückung einer Antwort auf einen wiederholten Reiz, fördert.
„Besonders vielversprechend dürfte die Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie sein“, sagt Maercker. Dies müsse jedoch in weiteren Studien untersucht werden. Unbedingt vermeiden sollte man Benzodiazepine, da sie PTBS-Patienten besonders schnell süchtig machen. An einer neuen Therapieoption arbeitet Prof. de Quervain. Er untersucht, ob Cortisol die schlimmen Erinnerungen abschwächen kann. „In einer Pilotstudie konnten wir zeigen, dass die Intensität der traumatischen Erinnerungen unter einer niedrig dosierten oralen Therapie mit Cortisol über einen Monat nachließ“, erklärt der Forscher.
Dabei führt das Cortisol nicht dazu, dass die Patienten das traumatische Ereignis einfach vergessen. „Durch die Hormonwirkung wird vielmehr die Intensität der traumatischen Erinnerung vermindert. Dies ermöglicht einen normalen Verarbeitungsprozess.“ Die Studie ist aber vorerst nur ein Hinweis auf eine positive Wirkung von Cortisol, die in größeren Studien weiter untersucht werden muss [6].
Grundvoraussetzung dafür, dass PTBS behandelt werden kann, ist aber natürlich, dass die Krankheit überhaupt als solche anerkannt wird. Hier wurde in den letzten Jahren viel erreicht. Vor allem die Einstellung militärisch Verantwortlicher hat sich diesbezüglich komplett gewandelt. Die Bundeswehr baut jetzt sogar ein spezielles Zentrum auf, in dem sich Experten um Soldaten und Soldatinnen kümmern, die mit posttraumatischen Störungen von einem Auslandseinsatz zurückkehren.
Der amerikanische Kriegsveteran Charles D. wurde von seinen Therapeuten mit einer Trauma-Expositionstherapie und einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer behandelt. Schon kurz danach ging es ihm besser. 60 Jahre nach Ende des 2. Weltkrieges konnte er damit endlich auch seelisch die Schützengräben der Ardennen verlassen und nach Hause zurückkehren.
Hintergrund
Symptome bei PTBS
- sich aufdrängende Erinnerungen und Gedanken an das Trauma: Bilder, Albträume, Flashbacks
- Erinnerungslücken (part. Amnesie)
- Pat. vermehrt reizbar und schreckhaft
- Schlafstörungen
- Affektintoleranz: Patienten äußern ihre Gefühle (z. B. lachen oder weinen) stärker als der Situation angemessen
- Konzentrationsstörungen
- Vermeidungsverhalten
- „Emotionale Taubheit“: sozialer Rückzug, nachlassende Interessen, innere Teilnahmslosigkeit
Diagnosekriterien (nach DSM-IV)
- Traumakriterium: Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis inklusive einer subjektiven Reaktion mit intensiver Furcht, Grauen, Entsetzen und Verzweiflung
- „Intrusionen“, z. B. Flashbacks (Wieder-erleben der Situationen), Albträume oder wiederkehrende Erinnerungen
- Vermeidungsverhalten
- Hyperarousal (anhaltende Symptome erhöhter Erregung), z. B. Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit, übertriebene Schreckreaktion
- Symptome dauern länger als 1 Monat
- Symptome führen zu deutlichen Beeinträchtigungen im sozialen, beruflichen oder privaten Leben
Prominenter Patient
Der „Herr der Ringe“ von J. R. R. Tolkien gehört zu den bekanntesten und erfolgreichsten Fantasy-Romanen überhaupt. In der Trilogie durchleidet der Hobbit Frodo Beutlin beschwerliche, albtraum-hafte Abenteuer. Noch Jahre nach dem „Ringkrieg“ plagen Frodo Phantomschmerzen und sich aufdrängende Erinnerungen. Zudem schafft er es kaum, an seine alte Lebensfreude anzuknüpfen. Diese Symptome sind denen einer PTBS sehr ähnlich. Möglicherweise ließ Tolkien hier eigene Erfahrungen einfließen. Er war im 1. Weltkrieg als Fernmeldeoffizier an der Front und verlor viele seiner Freunde. PTBS gab es damals als offizielles Krankheitsbild noch nicht. Experten vermuten aber, dass Tolkien daran erkrankt war.
aus Via medici 4/09
Literatur
[1]: J. D. Markowitz. Post-traumatic stress disorder in an elderly combat veteran: a case report. Mil Med. 2007; 172: 659-662.
[2]: A. Maercker et al. Posttraumatische Belastungsstörungen in Deutschland. Nervenarzt 2008; 79:577-586.
[3]:A. Graf et al. Posttraumatische Belastungsstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 2008; 57: 247-263.
[4]: G. Flatten et al. Posttraumatische Belastungsstörung - Leitlinie und Quellentext. 2. Auflage, Schattauer-Verlag, Stuttgart, New York 2004
[5]: K.H. Biesold. Posttraumatische Störungen und Anpassungsstörungen. Rehabilitations-Psychopharmakotherapie.
[6]: D. de Quervain et al. Glucocorticoids and the regulation of memory in health and disease. Front Neuroendocrinol. 2009 Mar 31[Epub ahead of print].
* Name geändert
** Psychodynamische Therapie: Dazu gehören die Psychoanalyse und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Ziel der Behandlung ist es, die tiefen seelischen Ursachen und Konflikte zu erfassen, um so das Selbstbild des Patienten zu verändern.