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  • 07.12.2006

Notfall: Myokardinfarkt

Die Ursache eines Myokardinfarktes ist nur ein kleiner Pfropfen in einem winzigen Gefäß. Dieser kann allerdings schnell das Ende eines Lebens bedeuten. Ein akuter Herzinfarkt ist ein so häufiger Notfall, dass seine Symptome, mögliche Komplikationen und die Therapie unbedingt zum Wissen jedes Mediziners gehören sollten. Dr. med. Sandra Erbs aus dem Herzzentrum Leipzig erläutert Ihnen, wie Sie Infarkt-Patienten optimal behandeln.

 

"Endlich Schluss mit der Paukerei und ab in den Süden!", freut sich Mirko. Nach den vielen Prüfungen zum Semesterende will sich der Medizinstudent eine Auszeit auf Gran Canaria gönnen. Endlich wird sein Flug aufgerufen. Aus den Augenwinkeln beobachtet er ein mitreisendes Ehepaar, das den Duty-Free-Shop mit etlichen Stangen verschiedener Zigarettenmarken verlässt. Mirko schüttelt den Kopf: "Bloß gut, dass im Flugzeug Rauchen verboten ist", denkt er. Erschöpft vom Prüfungsstress, fängt er gleich nach dem Start an zu dösen.
Nach etwa einer Stunde ertönt plötzlich die Stimme der Flugbegleiterin: "Achtung, eine wichtige Durchsage: Wenn sich ein Arzt an Bord befindet, möge er bitte dringend in die Business-Klasse kommen!" Mit einem Schlag ist Mirko hellwach. "Hoffentlich steht jetzt jemand auf und geht nach vorn", denkt er sich, aber nichts passiert. Also gut. Mit zittrigen Knien macht sich Mirko auf den Weg in die Business-Klasse. Alle möglichen Szenarien gehen ihm durch den Kopf. "Jetzt nur die Ruhe bewahren", sagt er zu sich selber.

 

Ein vernichtender Schmerz

In der Business-Klasse herrscht Aufruhr. Mehrere Mitreisende beugen sich über einen Mann, der zusammengesunken in seinem Sessel sitzt. Von rechts redet seine Ehefrau auf ihn ein. "Die kennst du doch", erinnert sich Mirko. "Das waren doch die Zigarettenkäufer..." Er gibt sich als Medizinstudent zu erkennen und wird durchgelassen. Hans Hansen - der Patient - hat eine aschfahle Gesichtsfarbe. Schweiß rinnt ihm von der Stirn, er atmet angestrengt und umfasst mit beiden Händen seine Brust. "Da ist wieder dieser dumpfe Druck", wimmert er. "Aber diesmal ist er viel stärker!" Bereits letzte Woche, als er aus dem Haus in die kalte Morgenluft trat, habe er ähnliche Beschwerden verspürt, erfährt Mirko. Er habe ihnen aber keine Beachtung geschenkt, da sie während der Fahrt zum Arbeitsplatz schnell nachließen. Er hatte auch so viel Stress in den letzten Tagen. "Jetzt sind die Schmerzen anders", Herr Hansen schaut Mirko mit angsterfüllten Augen an. "Es zieht bis in den Unterkiefer und in beide Arme. Das brennt und drückt so furchtbar, ich werde bald wahnsinnig. Und übel ist mir …" Mirko geht im Kopf fieberhaft die Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes durch. Sollte das ein akutes Koronarsyndrom sein (a Abb. 1)? Aber wieso ist Herrn Hansen übel? Vielleicht hat er ein Magenulkus, eine Ösophagusruptur, eine Refluxkrankheit, eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder gar eine Gallenkolik ...

Während Mirko noch sinniert, bringt die Stewardess einen Defibrillator und den Notfallkoffer. Unsicher blickt Mirko hinein: Handschuhe, Spritzen, Kanülen, Verbandsmaterial, Blutdruckmessgerät und zahlreiche Ampullen mit verschiedenen Medikamenten. Was soll er nur machen? "Blutdruck und Puls ermitteln!", hatte ihm der Anästhesie-Professor im Kurs eingebläut! Er legt Herrn Hansen die Blutdruckmanschette an. Der Patient liegt immer noch kreidebleich und kaltschweißig mit schmerzverzerrtem Gesicht im Sitz. Bei dem Lärm in der Flugzeugkabine ist es gar nicht so einfach, etwas zu hören. "Blutdruck 130/80 mmHg", verkündet Mirko stolz. "Und der Puls?", fragt plötzlich eine Stimme aus dem Hintergrund. Zu Mirkos Erleichterung stellt sich heraus, dass sie einem Kardiologen gehört. Dr. Koch hatte den ersten Notruf der Stewardess verschlafen. Mirko greift erneut nach dem Handgelenk von Herrn Hansen: "110 pro Minute." "Richtig", grinst der Arzt. Er hat den Patienten in der Zwischenzeit mit EKG-Elektroden versehen und ihn an den Defibrillator angeschlossen. Der kleine Überwachungsmonitor zeigt die Herzfrequenz mit 110/Minute an. Das Gerät druckt auch einen EKG-Streifen aus (a Abb. 3).

"Na, Herr Kollege, wonach sieht's denn aus?", fragt Dr. Koch. "Herzinfarkt?", antwortet Mirko zaghaft, nachdem er sich die verschiedenen EKG-Stadien des akuten Myokardinfarktes ins Gedächtnis gerufen hat (a Abb. 2a-e). "Wahrscheinlich schon", bestätigt der Kardiologe. "Jetzt dürfen wir keine Zeit verlieren. Wie würden Sie therapieren?" Mirko fühlt sich etwas überfordert, aber der Arzt hilft sofort: "Der Patient muss umgehend einer Reperfusionstherapie zugeführt werden." Er bittet die Stewardess, den Piloten über die lebensbedrohliche Situation von Herrn Hansen zu informieren und die Möglichkeit einer Zwischenlandung zu prüfen. Danach fährt er zu Mirko gewandt fort: "Die Reperfusion kann entweder mittels Fibrinolyse oder perkutaner Koronarintervention erfolgen. Leider können wir keine Lyse durchführen, da dieses Medikament nicht zur Notfallausrüstung an Bord gehört. Daher steht jetzt die symptomatische Therapie an erster Stelle."

 

Business-Class-Therapie

Dr. Koch bringt Herrn Hansen in eine halbsitzende Position und stülpt ihm eine Sauerstoffmaske über Mund und Nase. "Wir geben vier bis sechs Liter Sauerstoff pro Minute", erklärt er Mirko. "Außerdem bekommt er jetzt schnell einen venösen Zugang, damit wir ihm Medikamente verabreichen können, insbesondere gegen seine Schmerzen. Hier bietet sich ein Morphinderivat an." Herr Hansen ist dankbar für die Hilfe. Die Schmerzen lassen mit dem Medikament etwas nach, auch hat er das Gefühl, wieder besser atmen zu können. Mirko beobachtet, dass die Herzfrequenz auf 90/Minute abnimmt.

"Was ist denn die pathophysiologische Ursache für einen Herzinfarkt?", fragt der Kardiologe. Jetzt hat der Medizinstudent die Antwort parat: "In einem Koronargefäß wird - durch eine inflammatorische Aktivierung - aus einem stabilen Plaque ein instabiler Plaque, der rupturiert. Dies aktiviert wiederum Thrombozyten, und der entstehende Thrombus verschließt das Gefäß - der Infarkt ist da." Plötzlich finden weitere Informationen aus der Notfallvorlesung den Weg zurück in Mirkos Gedächtnis: "Wir könnten die Thrombozytenaktivierung mit 500 mg Acetylsalizylsäure und 5000 IE Heparin hemmen", fällt ihm ein. Dr. Koch hat diese Medikamente bereits aufgezogen und verabreicht sie Herrn Hansen intravenös. "Bei stabilen Kreislaufparametern sollte man außerdem einen Betarezeptorblocker geben, da dieser die Mortalität bei akutem Infarkt reduziert", ergänzt der Arzt. In diesem Moment berichtet die Stewardess, dass das Flugzeug in etwa 30 Minuten in Madrid zwischenlanden wird. "Gut", meint Dr. Koch. "Denn viel mehr können wir mit den Mitteln hier auch nicht für Herrn Hansen tun."

 

"Time is muscle"

Entscheidend für die weitere Prognose des Patienten ist, dass das verschlossene Herzkranzgefäß schnellstmöglich wieder eröffnet wird - jede infolge des Sauerstoffmangels abgestorbene Muskelzelle bedeutet den unwiederbringlichen Verlust an kontraktilem Myokard. Bis zur Landung in Madrid diskutieren Dr. Koch und Mirko leise über die Komplikationen des akuten Myokardinfarktes, während sie Herrn Hansen und sein EKG nicht aus den Augen lassen. Der Kardiologe erläutert: "Zwei Drittel der Gesamtsterblichkeit der Infarktpatienten entfällt auf die Prähospitalphase. Mehr als die Hälfte erliegen dem akuten Infarkt dabei innerhalb der ersten Stunde nach Symptombeginn, meist aufgrund von malignen ventrikulären Rhythmusstörungen - in erster Linie Kammerflimmern. Unser Patient kann sich also glücklich schätzen, bisher davon verschont geblieben zu sein. Eine andere Gruppe von Patienten, insbesondere die mit Hinterwandinfarkt, sind durch bradykarde Rhythmusstörungen gefährdet, zum Beispiel durch höhergradige AV-Blöcke. Allerdings bilden sich diese im weiteren Verlauf häufig zurück, so dass die Patienten um eine Schrittmacherimplantation herumkommen. Beim Vorderwandinfarkt gilt ein höhergradiger AV-Block jedoch als prognostisch ungünstig, weil die Ursache dafür eine weitgehende Zerstörung des Reizleitungssystems im Septum ist. Eine Schrittmacherimplantation ist dann unumgänglich."

Nun müssen sie ihre Gurte schließen und die Rückenlehnen senkrecht stellen - das Flugzeug beginnt mit dem Landeanflug auf Madrid. Herr Hansen atmet weiterhin unter der Maske, sein Kreislauf ist bisher stabil geblieben. "Sie müssen außerdem damit rechnen, dass als Folge des Infarktes eine Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung und Lungenödem auftritt", fährt der Kardiologe zu Mirko gewandt fort, "Zehn Prozent der Patienten entwickeln einen kardiogenen Schock, wobei neun von zehn Patienten diesen nicht überleben. Weitere Akutkomplikationen sind eine Herzwandruptur mit Herzbeuteltamponade, eine Ventrikelseptumruptur und ein Papillarmuskelabriss, durch den sich eine akute Mitralklappeninsuffizienz ausbilden kann." Das Flugzeug setzt auf der Landebahn auf. Ein Rettungswagen steht schon bereit. Vom Piloten erfahren Dr. Koch und Mirko, dass die Maschine erst in sechs Stunden weiterfliegen kann. Daher beschließen beide, den Patienten ins Krankenhaus zu begleiten.

 

Lyse oder Katheter?

Herr Hansen wird von den Sanitätern vorsichtig in den Rettungswagen umgelagert, während Dr. Koch und Mirko den spanischen Notarzt Dr. Sanchez begrüßen, der zum Glück gut Deutsch spricht. Das nächste Krankenhaus mit einem Herzkatheterlabor ist in 20 Minuten zu erreichen, deshalb entscheidet sich Dr. Sanchez für die perkutane Katheterintervention und gegen eine Fibrinolyse als initiale Reperfusionstherapie (a Abb. 5).

Die Ärzte und Mirko plaudern im Wagen über Spaniens Vorzüge als Urlaubsland, als Herr Hansen sich plötzlich an die Brust greift: "Mir ist ..." Er verdreht die Augen und reagiert nicht mehr. Im selben Moment spricht der Alarm der EKG-Überwachung an (a Abb. 4, S. 45). Bevor Mirko begreift, was vor sich geht, hat Dr. Sanchez die Paddles des Defibrillators in der Hand und defibrilliert Herrn Hansen mit 360 Joule. Gebannt blickt der Arzt auf den EKG-Monitor: Sinusrhythmus - die Defibrillation war erfolgreich! Jetzt kapiert Mirko: "Der Patient hatte Kammerflimmern!" "Richtig!", antwortet Dr. Koch. "Die häufigste Komplikation eines akuten Myokardinfarktes innerhalb der ersten 48 Stunden. Ohne Überwachung wäre er wahrscheinlich daran verstorben." Jetzt erlangt Herr Hansen das Bewusstsein wieder: "Was war denn los?" "Sie hatten eine Rhythmusstörung, die wir aber behandeln konnten", erklärt Dr. Sanchez. Die weitere Fahrt verläuft komplikationslos.

 

Rettung per Ballon

Die Krankenhausärzte leiten bei Herrn Hansen rasch ein 12-Kanal-EKG ab. Es zeigt sich ein akuter Anteroseptalinfarkt im Stadium I (a Abb. 6). Sofort wird der Patient ins Herzkatheterlabor gefahren. Gespannt schaut Mirko bei der Koronarangiographie auf den Bildschirm: Er sieht, dass Herr Hansen eine koronare 1-Gefäßerkrankung mit Verschluss des Ramus interventricularis anterior hat (a Abb. 8a). Dr. Koch ist nicht überrascht. Er hatte den "RIVA", wie er diese Koronararterie nennt (a Abb. 7), als Infarktgefäß bereits aufgrund des EKGs vermutet.

Der Kardiologe im Herzkatheterlabor führt jetzt eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) durch. Das heißt, er schiebt über die Leistenarterie einen Ballonkatheter bis zur Verschlussstelle. Es gelingt ihm, den RIVA dort aufzuweiten. Erleichtert merkt Herr Hansen, dass seine Schmerzen endlich verschwinden. Jetzt ist der RIVA zwar offen, weist an der Stelle, die verschlossen war, aber immer noch eine signifikante Einengung auf. Deshalb implantiert der Arzt hier noch einen Stent. Als er die abschließende Gefäßdarstellung sieht, kann Mirko kaum glauben, dass der RIVA eben noch verschlossen war (a Abb. 8b).

 

Die Zukunft hängt auch vom Patienten ab

Die Aufnahmen des linken Ventrikels geben ihm dagegen zu denken (a Abb. 9a und b): Obwohl das Blut wieder durch das Infarktgefäß fließen kann, bewegen sich Anterolateralwand und Apex nicht. Als er Dr. Koch danach fragt, nickt dieser: "Ja, die Prognose von Herrn Hansen hängt langfristig auch davon ab, wie stark die linksventrikuläre Funktion eingeschränkt ist. Daneben spielen persistierende Ischämien eine Rolle, die Zahl der betroffenen Gefäße, ob höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen auftreten und ob Risikofaktoren weiter fortbestehen. Ein Teil dieser Faktoren lässt sich durch eine medikamentöse Therapie beeinflussen. Das bedeutet, dass Herr Hansen den Rest seines Lebens verschiedene Medikamente einnehmen muss: Betablocker verbessern die Prognose, Angiotensin-Converting Enzyme-Hemmer reduzieren die Mortalität, Statine ebenfalls - zum Teil, weil sie den Lipidmetabolismus positiv beeinflussen, zum Teil auch lipidunabhängig. Zur Blutverdünnung wird er außerdem für neun Monate Clopidogrel und lebenslang Acetylsalizylsäure nehmen müssen." "Und seine Zigaretten?", fragt Mirko. "Seinen Lebensstil muss er auf jeden Fall grundlegend modifizieren!", bekräftigt Dr. Koch. "Gewichtsreduktion, Rauchabstinenz und regelmäßige körperliche Aktivität sind das A und O in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Wenn er das alles in die Tat umsetzt, könnte er noch einmal mit einem blauen Auge davonkommen."

Nun trifft auch Frau Hansen im Herzkatheterlabor ein. Sie ist glücklich, ihren Mann in besserer Verfassung zu sehen und begleitet ihn auf die Intensivstation. Für beide ist der lang ersehnte Urlaub zu Ende. Auf Mirko warten dagegen jetzt zwei erholsame Wochen, in denen er überhaupt nicht an sein Medizinstudium denken will. Die Therapie des akuten Myokardinfarkts wird er trotzdem nie mehr vergessen!

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