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  • Dr. med. Friedrich Moll
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  • 22.09.2005

Fieber aus der Flanke: Pyelonephritis

Pyelonephritis gehört zu den häufigsten Nierenerkrankungen. Wenn sie auftritt, ist schnelles Handeln gefragt. Doch sie muss nicht immer mit der klassischen Trias Fieber, Flankenschmerz, pathologischer Urinbefund einhergehen und ist daher oft nicht leicht erkennbar. Dr. med. Friedrich Moll, Facharzt für Urologie bei den Kliniken der Stadt Köln, weiht Sie in die Geheimnisse der Diagnostik und der Therapie ein, damit Sie Ihren Patienten effektiv helfen können.

Flankenschmerz und Harndrang

Sonne, Strand und Palmen: Rosie H. hatte einen tollen Frühjahrsurlaub auf den Kanarischen Inseln verbracht. Doch am Morgen des Rückfluges fühlte sich die 22-Jährige abgeschlagen, was sie aber auf die Anspannung vor der Heimreise schob. Im Flughafengebäude hatte sie häufigen Harndrang und musste mehrmals die Toilette aufsuchen. Während des Fluges bekam sie Schweißausbrüche und verspürte ein leichtes allgemeines Krankheitsgefühl. Zusätzlich schmerzte das Wasserlassen (Dysurie). Deswegen beschloss sie, gleich nach ihrer Landung sicherheitshalber eine Notfallambulanz aufzusuchen.

Dort erzählte Rosie H. dem aufnehmenden Urologen von ihrem häufigen Harndrang (Pollakisurie) und klagte über Schmerzen in der linken Flanke. Sie betonte, sie sei bis auf eine Blasenentzündung vor mehreren Jahren immer gesund gewesen. Bei der körperlichen Untersuchung fiel dem Arzt eine Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit im linken Nierenlager auf. Das Fieberthermometer zeigte 39,4 °C, die Pulsfrequenz lag bei 104 pro Minute und der Blutdruck bei 135/85 mmHg.

 

Den Bakterien auf der Spur

Im Katheterurin fanden sich massenhaft Leukozyten sowie vereinzelt Erythrozyten. Die Nitritreaktion bei der trockenchemischen Teststreifenuntersuchung war positiv. Der pH-Wert lag bei 6,9. Die Blutwerte kamen für den Urologen nicht unerwartet: Die Leukozyten waren mit 15.200/µl erhöht und zeigten eine Linksverschiebung. Auch das C-reaktive Protein (78 µg/l) lag über dem Normwert. Das Kreatinin war mit 0,7 mg% im Normbereich. Die Sonographie der Nieren zeigte nichts Auffälliges: Das Hohlsystem war nicht dilatiert und das Parenchym-Pyelon-Verhältnis normal. Der Restharn lag bei 10 ml. Da es Rosie H. sehr schlecht ging und sie mit Fieber und Erbrechen zu kämpfen hatte, wurde ihr noch in der Notaufnahme Volumen substituiert. Als vorläufiges Antibiotikum bekam sie einen Gyrasehemmer (Ciprobay® 200mg i.v.).

 

Der Stein ist oft der Anstoß

Offensichtlich litt Rosie H. an einer akuten Pyelonephritis. Darunter versteht man eine eitrige, interstitielle, destruktive Entzündung des Nierengewebes und des Nierenbeckenkelchsystems. Sie gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Die Erreger breiten sich überwiegend kanalikulär aszendierend aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Das liegt unter anderem an der Nähe von Anus und Urethra bei der Frau und an einer genetisch bedingt höheren Dichte an Rezeptoren des Urothels, an denen die Bakterien "andocken" können. Ein Großteil aller Pyelonephritisfälle sind durch Obstruktionen bedingt. Diese können funktionell sein, z.B. im hohen Alter, bei Missbildungen oder mechanisch. In diesem Fall sind sie meist durch Nierensteine bedingt. Solch ein Stein kann Ursache eines Staus sein, der eine bakterielle Besiedlung zur Folge hat. Manchmal entstehen Steine aber auch erst durch ureasebildende Keime wie Proteus und Klebsiellen, die den Harn alkalisieren, woraufhin Magnesium und Ammonium ausfallen. Erhöhte Aufmerksamkeit ist bei Schwangeren angezeigt. Bei ihnen ist die Barrierefunktion der Schleimhaut gestört und über die weitgestellten Harnwege können Keime leichter aufsteigen. Auch Diabetespatienten haben ein höheres Risiko, an Pyelonephritis zu erkranken. Andere begünstigende Faktoren sind Portiokappen und spermizide Gele zur Kontrazeption. Instrumentelle Manipulation sowie eine Urinhyperosmolarität bei übermäßiger Salzzufuhr oder Wasserverlust machen es Keimen leichter, einzudringen und sich im Harntrakt anzusiedeln. Manchmal handelt es sich bei einer akuten Pyelonephritis auch um die Exazerbation einer bereits chronischen Niereninfektion.

 

Blick auf die Zunge

Symptome, wie Rosie H. sie hatte, sind typisch für eine Nierenbeckenentzündung: plötzlicher Beginn mit schwerem Krankheitsgefühl, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit. Außerdem bestehen meist Fieber und Tachykardie. Die Patienten klagen über oft nur einseitige Rücken- und Flankenschmerzen, häufigen Harndrang und Dysurie. Hinzu kommen klassischerweise Durst, Appetitlosigkeit und Obstipation. Die Zunge ist meist trocken und bräunlich-borkig belegt. Weil der Schweregrad der Symptome sehr unterschiedlich sein kann, ist die Diagnose oft nicht leicht. Von einer Zystitis ist die Pyelonephritis relativ leicht abzugrenzen, da bei einem unteren Harnwegsinfekt niemals Fieber oder Flankenschmerz besteht. Auch ist hier oftmals eine "Single Dose Therapy" erfolgreich. Eine Cholezystitis, eine Appendizitis, andere Darmerkrankungen sowie die Pankreatitis und die basale Pleuro-pneumonie können ähnliche Symptome wie die Pyelonephritis auslösen.

Entlarvte Übeltäter

Viele Pyelonephritiden kann man ambulant behandeln, doch oft haben die Patienten hohes Fieber und heftige Schmerzen. Starker Brechreiz verhindert, dass sie oral ausreichend Flüssigkeit oder Medikamente aufnehmen können. Dann ist eine stationäre Aufnahme unumgänglich. Auch bei einer unklaren Differenzialdiagnose oder wenn nicht sicher ist, dass der Patient sich an die Therapieanweisungen hält, sollte man ihn ins Krankenhaus einweisen. Dort ist eine fundierte mikrobiologische Diagnostik gewährleistet. Die Erreger im Urin müssen nachgewiesen und nach Art, Anzahl und Resistenzen eingeordnet werden. Bei Frauen sollte man den Urin mit einem Einmalkatheter gewinnen. Es ist wichtig, Urin und Blut für das Labor immer abzunehmen, bevor man ein Antibiotikum gibt, damit die Keime entlarvt werden können. Für eine orientierende Diagnostik benutzt man Eintauchnährböden. Wachsen dort Erreger, überträgt man einzelne Kolonien zur Keim- und Resistenzbestimmung auf Nährböden. Die Qualität eines mikrobiologischen Befundes hängt davon ab, wie sorgfältig man die Probe gewinnt und wie fachgerecht und schnell sie ins Labor gelangt. Wenn man die Probe nicht sofort einsenden kann, ist der Kühlschrank der richtige Ort, um sie zu lagern.

 

Ein Keim macht noch keine Krankheit

Von einer signifikanten Bakteriurie spricht man, wenn die Anzahl von kolonienbildenden Erregern in einem Milliliter Mittelstrahlurin über 10^5 liegt (Kass-Zahl). Dies ist jedoch nur ein statistischer Wert. Deshalb muss man den Laborbefund immer in Beziehung zu den klinischen Symptomen setzen. Bei symptomatischen Harnwegsinfektionen können nämlich auch schon geringere Zahlen pathogener Erreger diagnostisch bedeutsam sein. Die Keime, die man im Labor am häufigsten entdeckt, sind E. coli aus der Fäkalflora, Enterokokken und koagulase-negative Staphylokokken. Seltener findet man auch Keime wie Proteus, Klebsiellen, Enterobacteriaceen und Pseudomonas-Stämme.

 

Sonographie und Kultur

In der Regel reichen Laboruntersuchung, Nephrosonographie sowie eine mikrobiologische Urinuntersuchung zur Primärdiagnostik einer unkomplizierten Nierenbeckenentzündung aus. Mit Ausscheidungsurogramm und Uroflowmetrie sucht man nach komplizierenden Faktoren. Allerdings sind nur ca. 25% aller Ausscheidungsurographien bei Pyelonephritiden pathologisch. In diesen Aufnahmen kann man Steine oder einen Harnstau mit vergrößerter Niere erkennen sowie Abszesse oder Engen in der Harnröhre, die den Abfluss des Harns behindern. Manchmal sind die Nierenkelche der betroffenen Seite spastisch verengt. Abszesse zeigen sich im Computertomogramm nach Kontrastmittelinjektion hypodens und unterscheiden sich dadurch von entzündlichen Veränderungen, die Kontrastmittel anreichern.

 

Schnelle Therapie nötig

Durch reichliche Flüssigkeitszufuhr stellt man den Harn auf ein spezifisches Gewicht von weniger als 1.015 ein. So entsteht ein Spüleffekt und außerdem reduziert sich mit sinkender Harnosmolarität die Keimzahl durch Bakteriolyse. Darüber hinaus sind Antipyretika und Spasmo-Analgetika angezeigt. Wenn man den meist alkalischen Urin mit L-Methionin auf einen pH-Wert von 6 ansäuert, können sich die Keime nicht so gut in der Schleimhaut festsetzen und vermehren. Hauptbestandteil der Therapie ist die antibiotische Behandlung. Optimal ist ein Antibiotikum, das sowohl im Blut als auch im Nierengewebe und im Urin hohe bakterizide Konzentrationen erreicht. Falls möglich, sollte das Antibiogramm die Wahl des Medikaments bestimmen. In vielen Fällen muss man allerdings mit einer Chemotherapie beginnen, bevor das Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung vorliegt, z.B. bei Fieber, wenn eine Urosepsis droht oder wenn ein Eingriff nötig wird. Erbrechen die Patienten häufig, so sollten sie die Antibiose anfangs intravenös erhalten. Nachdem das Fieber gefallen ist, können sie das Antibiotikum meist oral einnehmen (Sequenztherapie). Die Therapie erfolgt erreger- und resistenzgerecht über mindestens 14 Tage. Der Behandlungszeitraum variiert von Fall zu Fall, da sich die Patienten bezüglich des Ausmaßes der interstitiellen Nephritis, ihrer allgemeinen Infektresistenz und ihrer Risikofaktoren unterscheiden. Von den wirksamen Antibiotikasubstanzgruppen verordnet man bei Pyelonephritis vor allem Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin, Ciprobay®), Cephalosporine (z.B. Ceftriaxon) oder Aminopenicilline. Da E. coli-Stämme zunehmend gegen Cotrimoxazol resistent sind, ist dieses nur noch eingeschränkt zur Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis bei Frauen zu empfehlen.

 

Urinkontrolle nicht vergessen

Bei der akuten Pyelonephritis sind bakteriologische Urinkontrollen drei bis fünf Tage nach Beginn der Antibiose angezeigt. Der Urin muss dann steril sein. Auch die akuten Krankheitszeichen des Patienten sollten innerhalb von 48 bis 72 Stunden zurückgehen. Falls die Symptome sich nicht bessern, muss man besonders bei Diabetikern an einen perinephritischen oder pararenalen Abszess denken und diesen per Computertomographie ausschließen. Nach dreitägiger Antibiotikapause erfolgt eine weitere bakteriologische Urinkontrolle.

 

Und wie geht’s Rosie H.?

Die Patientin kam auf die urologische Frauenstation. Bereits am folgenden Tag hatte sie kein Fieber und keine Beschwerden beim Wasserlassen mehr. So konnten die behandelnden Ärzte den über einen venösen Zugang verabreichten Gyrasehemmer (Ciprofloxacin 200 mg, zweimal am Tag) auf eine orale Ciprobay®-Medikation umstellen. Die Laborparameter normalisierten sich rasch. Die Schmerzen und das Krankheitsgefühl ließen nach und Rosie H. hatte wieder Appetit. Das C-reaktive Protein normalisierte sich innerhalb von fünf Tagen. Die Patientin konnte am siebten Tag nach Aufnahme aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Der Arzt machte sie noch darauf aufmerksam, dass Antikonzeptiva nur unzureichend wirken, wenn man Antibiotika einnimmt. Die antibiotische Behandlung führte der niedergelassene Urologe noch 14 Tage weiter. Ein paar Wochen später hatte Rosie H. ihr leidiges Mitbringsel von den Kanarischen Inseln schon fast wieder vergessen. Alles was ihr blieb war die Erinnerung an einen schönen Urlaub mit einem unangenehmen Ende.

 

Infos über den Autor

Dr. med. Friedrich Moll ist Facharzt für Urologie an der Urologischen Klinik, Krankenhaus Holweide, der Stadt Köln.

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