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  • Silja Schwencke
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  • 13.03.2006

Anatomische Kasuistik: LeFort-Frakturen

Eigentlich wollte Matthias, Medizinstudent im 3. Semester, nur mit seinem Bruder Schlittschuh laufen – aber dann kommt alles ganz anders. Plötzlich müssen die beiden einen Mann mit zertrümmertem Mittelgesicht versorgen. Das einzig Positive daran: Matthias lernt so Diagnostik und Therapie der LeFort-Frakturen.

Unfall beim Eishockey

Endlich mal wieder richtig bewegen! Matthias zog sich voller Vorfreude die Schlittschuhe an. Nach den langen Stunden im Hörsaal sehnten sich seine Beine nach Auslauf – zudem kam es nicht alle Tage vor, dass der See zugefroren war und so schön in der Nachmittagssonne glänzte. „Hey, Matti!“ Sein großer Bruder Sascha winkte ihm schon von weitem zu und kam über den See gefahren. Seitdem Sascha als Assistenzarzt in der Unfallchirurgie arbeitete, sahen die beiden sich nur noch selten. Matthias musste grinsen, als Sascha einigen Eishockeyspielern auswich und dabei unbeholfen mit den Händen in der Luft ruderte. Die Männer hatten eine große Fläche von Schnee befreit und trugen ein wildes Spiel darauf aus.

Matthias und Sascha begrüßten sich gerade, als ein bulliger Spieler zum Entlastungsschlag ausholte. Er übersah dabei, dass schräg hinter ihm noch ein Angreifer über das Eis schlitterte. „Nein!“, schrie Matthias. Der Puck traf den Spieler aus nächster Nähe mitten ins Gesicht. Es gab ein kurzes, knirschendes Geräusch, dann ging er zu Boden. „Andi, sag doch was!“ Der bullige Verteidiger rüttelte an der Schulter seines Freundes, der mit dem Gesicht nach unten lag. Sascha und Matthias eilten zu dem Verletzten. Er stöhnte leise, als Sascha ihn umdrehte. Matthias schluckte. Andi sah übel aus: Nase und Oberkiefer waren verformt, das linke Augenlid geschwollen und die Wangen blutverschmiert. Zum Glück atmete er noch und sein Puls war regelmäßig. Auf Saschas lautes Zurufen versuchte er, die Augen zu öffnen und bewegte die Lippen, brachte aber kein Wort hervor. Danach reagierte er nicht mehr.

Einer der Spieler alarmierte per Handy den Rettungsdienst. „Sag ihnen, er muss auf jeden Fall in ein Krankenhaus mit Neurochirurgie, am besten in die Uniklinik“, rief Sascha ihm zu. Er brachte Andi in eine stabile Seitenlage und überprüfte immer wieder Atmung und Puls. Der Notarzt kam sehr schnell. Matthias erschien es trotzdem wie eine Ewigkeit. „Er hat den Puck mit voller Wucht unter den linken Augenwinkel bekommen“, informierte Sascha seinen Kollegen. „Sieht stark nach einer Mittelgesichtsfraktur aus – LeFort II oder III, wenn er Pech hat. Bis jetzt ist er kreislaufstabil.“ Der Notarzt nickte und gemeinsam versorgten sie den Patienten. Intubiert und mit einer Kochsalz-Infusion versehen wurde der Eishockeyspieler
mit Blaulicht in Richtung Uniklinik gefahren.

 

Kaputte Kauleiste

Matthias sah seinen Bruder neugierig und ein wenig bewundernd an: „Warum glaubst du, dass er einen Neurochirurgen braucht? Und was genau bedeutet LeFort II oder III?“ Sascha nahm einen Stock und malte die Umrisse eines großen Schädels in den Schnee. „Pass auf: Bei einer LeFort-I-Fraktur bricht der Oberkiefer über dem Alvolarfortsatz. Ungefähr hier.“ Er zog eine Querlinie. Matthias betrachtete das
Schneegemälde etwas skeptisch: „Und wie merkt man so was? Kann der Patient dann nicht mehr kauen?“ „Bei solchen Schmerzen will niemand mehr kauen. Aber im Prinzip hast du Recht: die Zähne passen nicht mehr aufeinander. Das gilt allerdings auch für LeFort II und III, es ist das Leitsymptom für die zentralen Mittelgesichtsfrakturen“, erklärte der angehende Unfallchirurg.

 

Bruchlinien der LeFort-Frakturen

 

Kollegentreff

„Ist das dann nicht eher ein Fall für den Kieferchirurgen als für den Neurochirurgen?“, wunderte sich Matthias. „Solche Patienten müssen häufig interdisziplinär versorgt werden. Da tummeln sich oft eine Menge Kollegen am Krankenbett. Bei einer LeFort-II-Fraktur (a Abb. 1b) verläuft der
Frakturspalt höher und trifft außer der Kieferhöhle auch das Siebbein und den Orbitaboden.“ Sascha malte wieder in den Schnee. „Bei LeFort III (a Abb. 1c und 2) ist das gesamte Mittelgesicht vom Gehirnschädel abgesprengt. Etwa so.“ Er zog eine dritte Linie oberhalb der Nase quer durch beide Augenhöhlen seiner Zeichnung. „Gefährlich wird es, wenn bei LeFort II oder III die vordere Schädelbasis mit betroffen ist und eine Verbindung zwischen Schädelinnerem und Außenwelt besteht – unsere Aufgabe für den Neurochirurgen.“ „Passiert das oft?“, fragte Matthias. „Öfter als man denkt“, antwortete Moritz. „Teile der knöchernen Schädelbasis sind sehr dünn, wie zum Beispiel die Lamina cribrosa am Dach der Nasenhaupthöhle. Angeblich haben die schon HNO-Ärzte mit ihren Endoskopen kaputt gekriegt.“

 

Der Schein trügt

„Denkst du, bei diesem Eishockeyspieler ist die Lamina cribrosa noch heil?“, wollte Matthias wissen. Sascha wiegte den Kopf: Mittelgesichtsfrakturen von außen zu diagnostizieren ist schwer. In der Tiefe ist oft viel mehr zerstört, als man beim ersten Anschein glaubt.

 

Was von außen harmlos aussehen mag, ist tatsächlich die schwerste Form der Mittelgesichtsfrakturen: Der 30-jährige Patient hat eine LeFort-III-Fraktur mit Einblutungen in beide Augenhöhlen. Durch den Bruch ist das Mittelgesicht leicht verlängert.

Was bei unserem Verunglückten genau passiert ist, werden die Kollegen erst im CT und auf speziellen Röntgenaufnahmen sehen.

 

 

Ist eine herkömmliche Röntgenaufnahme des Schädels nicht eindeutig, müssen Spezialaufnahmen angefertigt werden, wenn der Verdacht auf eine Mittelgesichtsfraktur besteht: In der okzipitomentalen Aufnahme sieht man, dass der Boden der linken Augenhöhle gebrochen ist. Dieser Patient hat eine LeFort- II-Fraktur.

Wenn die Dura mater, die harte Hirnhaut, verletzt ist, müssen sie ihn zügig operieren. Sonst könnte er später eine aufsteigende Infektion mit Meningitis oder einen Hirnabszess bekommen. Die Operateure werden die Trümmer entfernen und dann versuchen, die restlichen Knochenfragmente mit Osteosyntheseplatten zu stabilisieren. Möglicherweise müssen sie ihn sogar mehrmals operieren.“

Matthias schwirrte der Kopf. Er versuchte, die Erklärungen seines Bruders mit der Zeichnung im Schnee und dem verletzten Gesicht in Einklang zu
bringen. Sascha bemerkte seine Ratlosigkeit. „Na ja, meine anatomische Abbildung ist nicht perfekt. Am besten, ich zeige es dir zu Hause noch mal im Atlas. Wir könnten auch im Fernsehen noch ein bisschen Eishockey gucken." Damit war Matthias sehr einverstanden. Eigentlich mochte er diese Sportart ganz gern. Aber vor Pucks in „freier Wildbahn“ würde er künftig einen Heidenrespekt haben.

 

Frakturen nach LeFort - eine Übersicht

LeFort I (Guérin-Fraktur)
Der Bruchspalt verläuft quer über die Maxilla oberhalb des harten Gaumens, mit oder ohne Beteiligung des Nasenseptums. Der Oberkiefer ist abgerissen, beide Sinus maxillares sind betroffen.

LeFort II
Die Frakturlinie verläuft quer über das knöcherne Nasengerüst, den Processus frontalis des Oberkiefers, das Tränenbein und die Lamina papyracea zur Fissura orbitalis inferior. Beteiligt sind die Nasenhöhle, Orbita und Kieferhöhle. Die LeFort-II-Fraktur wird auch als Pyramidenbruch bezeichnet.

LeFort III
Der Gesichtsschädel wird von der Schädelbasis abgerissen. Die Hauptfrakturlinie zieht durch die Orbita. Die Jochbögen sind meist gebrochen. Beteiligt sind die Nasenhöhle mit oder ohne Stirnhöhle, Siebbeinzellen und Orbita. Die Schädelbasis und die Kieferhöhlenwände können betroffen sein.


Alle im Artikel verwendeten Fotos sind von Silja Schwencke.

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