Verwendung von Propofol in der Endoskopie

Das Injektionsnarkotikum Propofol verwenden Ärzte nicht nur im OP, sondern auch zur Sedierung bei endoskopischen Untersuchungen wie der Darmspiegelung. Dies wird von einigen Fachleuten durchaus kritisch gesehen, da es unter Propofol gelegentlich zu schweren Komplikationen kam. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit der Einsatz von Propofol gerechtfertigt ist? Melanie Hüttemann sprach mit dem Anästhesisten Dr. Albrecht Henn-Beilharz vom Klinikum Stuttgart.

Dr. med. Albrecht Henn-Beilharz kommissarischer Ärztlicher Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizinim Katharinenhopital Stuttgart

 

> Via medici: Wie üblich ist der Einsatz von Propofol in Endoskopie und OP?

Dr. med. Albrecht Henn-Beilharz: Der Einsatz von Propofol ist in Endoskopie und OP sehr üblich. Propofol hat in manchen Kliniken den Einsatz sonstiger Narkoseinduktionsmittel völlig verdrängt. Bei uns werden nicht überwiegend, aber sicherlich zum großen Anteil Narkosen und Sedierungen mit Propofol durchgeführt. Es ist mittlerweile ein äußerst gebräuchliches Medikament.

 

> Gilt das ausdrücklich auch für die Endoskopie?

Nicht nur in unserem Klinikum wird eine Diskussion zum Thema Propofol in der Endoskopie geführt. Es gibt dazu die sogenannte S3-Leitlinie, die unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin formuliert worden ist. Darüber hinaus haben der Berufsverband der niedergelassenen Gastroenterologen, die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und weitere vier Fachgesellschaften und Organisationen mitgewirkt.Zum einen wurde diskutiert bei welchen Patienten wir Propofol anwenden können. Zum Zweiten war ein Diskussionspunkt, welche Bedingungen für die Anwendung von Propofol erfüllt sein müssen.

 

> Wie sehen die personellen Bedingungen aus?

Eine separat vorgesehene Endoskopieschwester, die speziell ausgebildet ist, kann Propofol zur Sedierung anwenden und den Patienten eigenständig überwachen. Die Anwendung des Propofols im Rahmen der Sedierung geschieht aber ausdrücklich unter Aufsicht des endoskopierenden Arztes. Der Arzt hat also eine Hilfskraft für die Endoskopie und eine zusätzliche Kraft, die für die Überwachung der Sedierung zuständig ist.

 

> Erfolg die Einleitung der Sedierung durch einen Anästhesisten?

Eigentlich erfolgt die Einleitung der Sedierung durch den Internisten, der die Endoskopie durchführt. Es gibt aber nach der S3-Leitlinie Patientengruppen, bei denen ein Anästhesist erforderlich ist. Dies ist der Fall, wenn wesentliche Vorerkrankungen vorliegen; wir sprechen hier von dem sogenannten ASA-Status III und IV.

 

> Was versteht man unter "ASA-Status"?

ASA ist die Abkürzung für American Society of Anesthesiology. Diese Gesellschaft hat vor vielen Jahren eine Graduierung des körperlichen Zustands von Patienten publiziert - eben die ASA-Klassifikation - die für uns nach wie vor hilfreich ist.ASA I ist der gesunde Patient, ASA II hat leichte Einschränkung. ASA III hat schon mehrere Vorkerkrankungen, ASA IV ist dann ein Schwerstkranker, ASA V-Patienten sind lebensbedrohlich erkrankt. Für uns gilt: ein Anästhesist muss mit Sicherheit ab ASA III mitwirken.

 

> Bei ASA I und II wäre eine Fachkraft ausreichend?

Bei ASA I und II kann eine Fachkraft die Sedierung überwachen. Letztlich zuständig ist nach meiner Auffassung zwar der durchführende Internist, der die Endoskopie macht. Aber dieser macht die endoskopische Untersuchung und braucht somit eine helfende Zusatzkraft, die eben den Patienten intensiv beobachtet.

 

> Welche Ausbildung muss die Fachkraft vorweisen können?

Es gibt hier verschiedene Ausbildungsvorschläge. Die Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-Assistenzpersonal (DEGEA) hat in einem Curriculum einen Crashkurs von etwa 14 Stunden publiziert, in denen die Pflegekräfte theoretisch geschult werden.

 

> Wurde dieser Vorschlag in Ihrem Haus übernommen?

Wir hier im Hause haben vorgeschlagen, dass eine theoretische Ausbildung von 60 bis 70 Stunden benötigt wird, die Praxis dürfen wir aber natürlich nicht vernachlässigen. Hier sind 3 Wochen vorgesehen. Wir orientieren uns an den S3-Leitlinien und sehen das nicht mit dem 14-Stunden-Vorschlag des Berufsverbandes des Endoskopie-Hilfspersonal abgedeckt.

Im Übrigen vertritt auch der Pflegefachverband die Meinung: Das, was die DEGA vorgeschlagen hat, ist zu dünn und reicht als Ausbildung nicht aus. Es geht ja nicht nur um Propofol. In der Endoskopie werden auch andere Medikamente gespritzt. Im Bedarfsfall muss die die Fachkraft erkennen können, dass es zu Komplikationen kommt. Und im Notfall soll sie natürlich auch erste wirksame Maßnahmen ergreifen können.

 

> Aber selbst der Crashkurs ist nur ein Vorschlag, keine Vorschrift? Also könnte jede Endoskopie-Pflegekraft die Überwachung der Propofol-Sedierung vornehmen?

Formal rechtlich könnte die Überwachung jede Pflegekraft vornehmen.

Auf der Fachinformation von Propofol steht ausdrücklich, dass es durch einen Arzt anzuwenden ist. Bei den S3-Leitlinien wurde sich aber darauf verständigt, dass eine Endoskopieschwester, wenn sie gewisse Voraussetzungen erfüllt, die Überwachung des sedierten Patienten vornehmen kann.

Die Praxis war bisher so: Der Internist hat den Patienten sediert und dann endoskopiert. Die Schwester hat assistiert - und so recht nach dem Patienten geschaut hat keiner. Der Raum wurde vielleicht noch abgedunkelt, damit der Endskopierende die Vorgänge auf dem Monitor besser sehen kann. Hier kam es durchaus zu Zwischenfällen. Mit einer Person, die für die Überwachung zuständig ist, kann man das natürlich deutlich verbessern.

 

> Wie häufig kommt es zu Zwischenfällen?

Völlige Dunkelziffer. Das weiß niemand.

 

> Was spricht für die Verwendung von Propofol in der Endoskopie?

Die internistischen Kollegen geben regelmäßig Rückmeldung, dass sie mit Propofol relativ zufrieden sind. Mit Propofol, richtig dosiert, erreicht man einen für den Patienten sehr angenehmen Zustand.

 

> Was spricht sonst noch für Propofol?

Man kann Propofol sehr gut dosieren, wenn man es richtig anwendet. Das Medikament muss titriert werden, man spritzt es dabei nach Wirkung. Propofol wirkt sehr kurz; wenn man es also überdosieren und es in dessen Folge zu Atemstörungen kommen würde, könnte man die Phase der Atemstörung leicht überbrücken, bis die Menge im Blut wieder zurückgeht.

In der Notfallmedizin machen wir zum Beispiel Kardioversionen sehr gerne mit Propofol: Man kann es sehr gut dosieren, bis der Patient einschläft. Dann können wir den Eingriff vornehmen, müssen den Patienten eventuell kurzzeitig beatmen und die Sache ist erledigt.

 

> Wie muss ein Arzt ausgestattet sein, wenn er Endoskopien mit einer Propofol-Sedierung durchführt?

 

Ich würde in jedem Fall erwarten, dass jemand, der mit Propofol arbeitet, in der Lage ist, den Patienten zu beatmen. Prinzipiell wären notwendig: ein Beatmungsbeutel, eine Maske, und dann weitere Hilfsmittel wie Güdel-Tubus und Intubationsbesteck mit Tubus.
Man braucht darüber hinaus natürlich auch Überwachungsmöglichkeiten. Ein Pulsoxymeter halte ich hier für obligat. Üblich und Standard ist in der Anästhesie zusätzlich ein EKG-Schreiber und ein Blutdruckmesser.

 

> Was halten Sie in dem Zusammenhang von der Verwendung von Propofol in Arztpraxen?

Im Grunde genommen braucht ein niedergelassener Arzt, der endoskopische Eingriffe durchführt und Propofol einsetzt, keine teure Ausrüstung. Das Problem wird eher sein, ob ein Kollege, der das über Jahre nicht gemacht hat, im Ernstfall tatsächlich eine Maskenbeatmung durchführen kann.

 

> Es werden aber doch regelmäßig Notfallkurse für Ärzte angeboten?

 

Wir veranstalten von der Ärztekammer immer wieder Notfallkurse "Reanimationsmaßnahmen", wo wir Theorie auffrischen und die Teilnehmer die Praxis üben lassen. Ich selbst leite solche Kurse seit Jahren in Stuttgart unter anderem auf dem Kongress "Medizin". Bei diesen Kursen habe ich immer wieder Kollegen, die sich regelmäßig schulen lassen; es gibt aber auch Kollegen, die ich nie sehe - sprich, die das Angebot nicht wahrnehmen.
Wenn sich jemand jedoch regelmäßig fortbildet, kann er Propofol selbstverständlich auch in einer niedergelassenen Praxis verwenden.
Propofol hat eben den Vorteil, dass die Wirkung sehr kurz ist und der Patient nach relativ kurzer Zeit wieder nach Hause kann. Eine ambulante Durchführung in einer Praxis ist also durchaus gut möglich.

 

> Wie verläuft die Nachbeobachtung der unter Sedation endoskopierten Patienten bei Ihnen in der Klinik?

Manchmal kranken die Kliniken daran, dass wir - anders als in niedergelassenen Praxen - noch die Regel haben, dass die Patienten vier, fünf Stunden bleiben müssen. Das ist natürlich bei der Verwendung des kurz wirksamen Propofol ein zu langer Zeitraum. Wenn ein Patient je nach Vorerkrankung und Verlauf ein, zwei Stunden wartet, ist die Wirkung in der Regel völlig abgeklungen. Wir klären die Patienten aber darüber auf, dass es auch aufgrund des untersuchungsbedingten Belastung noch zu Einschränkungen kommen kann. Ihnen wird empfohlen, dass sie sich von einer Begleitung abholen lassen sollten - das dient auch unserer Absicherung. Tatsächlich fühlen sich die Patienten nach der Untersuchung oft so fit, als könnten Sie selbst sofort wieder Auto fahren.

 

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