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  • 28.03.2008

Weiterbildung Neurochirurgie

Der bekannteste Neurochirurg hierzulande dürfte "McDreamy" aus Grey's Anatomy sein. Wer gerne US-Serien guckt, weiß dank ihm, dass diese Arztspezies viel Feingefühl braucht. Was das Fach aber besonders faszinierend macht, sind die Hightechmethoden, mit denen Neurochirurgen arbeiten.

 

Neurologe beim Operieren - Foto: Katharina Urbanski

 

Schrill kreischt die Säge durch den OP-Saal. Unter der eröffneten Kopfschwarte schimmert weiß der Knochen der Schädelkalotte. Dr. Hamid Afshar ist hochkonzentriert. Vorsichtig eröffnet er ein rundes Loch an der rechten Schläfe der Patientin. Durch diese "temporale Trepanation" schafft sich der erfahrene Neurochirurg einen Zugang zum Gehirn von Frau Vogel* - und damit auch zu der intrazerebralen Massenblutung.

Frau Vogel ist Marcumar®-Patientin. Hemmt dieses Medikament die Gerinnung zu stark, kann es zu solchen Blutungen kommen. Schon morgens schmerzte der 72-Jährigen der Kopf, und ihr war speiübel. Außerdem wurden ihr linker Arm und ihr linkes Bein immer schwächer, und sie war verwirrt. Ihr Hausarzt schickte sie sofort ins Krankenhaus. Dort angekommen, war die Dame kaum ansprechbar, und im Notfall-CT zeigte sich eine Blutung. Dr. Hamid Afshar, Chefarzt am Kreiskrankenhaus Leer, war klar: "Diese Patientin muss in den OP - und zwar schnell."

Jetzt blickt der Arzt auf das Gehirn von Frau Vogel - überdeckt von der harten "Dura mater" und der feinen "Arachnoidea mater". Der Chirurg setzt feine Schnitte. Dann punktiert er mit einer stumpfen "Cushing-Kanüle" das Hämatom und saugt die flüssigen Teile der Blutung ab. Mit einem Spatel bahnt er sich den Weg zur Blutungshöhle, entfernt Koagel und kleidet die Wände mit Tabotamp® zur Blutstillung aus.

Eine Stunde später liegt Frau Vogel auf der Intensivstation - in 30 Grad Oberkörperhochlagerung, beatmet und grau im Gesicht. Obenauf thront ein dicker, strahlendweißer Druckverband. Die alte Dame hat heute viel Glück gehabt. Ein Wunder, dass sie am nächsten Tag Dr. Afshar im Bett sitzend begrüßen wird - mit einer Tasse Kaffee in der Hand.

Kein Fach für Grobmotoriker

Der Neurochirurg freut sich, dass die Operation gut verlaufen ist. Für solche Erfolge steht er auch gerne manchmal bis mitten in die Nacht im OP, denn: "Das Leben eines Neurochirurgen hat keinen klaren Tagesrhythmus und keinen geregelten Feierabend." An solchen Aussagen merkt man: Für Dr. Afshar ist sein Fach kein Beruf, sondern eine Leidenschaft. Die Begeisterung hat ihn schon während seines Studiums gepackt und auch in der Weiterbildungszeit nicht mehr losgelassen. Ihn fasziniert das genaue Arbeiten - bei Eingriffen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven zählt jeder Millimeter.

"Man merkt als angehender Neurochirurg recht schnell, ob einem das feine Operieren liegt", meint der Chefarzt. "Wichtig ist ein extrem gutes dreidimensionales Denken. Bei einem Eingriff am Gehirn muss man jederzeit bei jeder Windung und Ecke hundertprozentig wissen, welche Strukturen einen erwarten."

Katja Engel ist dabei, diese Treffsicherheit zu erlernen. Die junge Assistenzärztin arbeitet seit Mai 2006 in der Neurochirurgie des Uniklinikums Hamburg Eppendorf. Tumor-OPs - intrakranielle oder auch intraspinale - findet sie besonders interessant. Allerdings stehen diese in den ersten Jahren der Weiterbildung kaum auf dem Programm. Der neurochirurgische Nachwuchs verdient sich seine Sporen erst einmal bei simplen Eingriffen an der Wirbelsäule.

Heute darf Katja Engel bei der Entfernung eines Glioblastoms assistieren. Herr Tillner* litt bei der Aufnahme unter Lähmungen der rechten Körperhälfte. Als Ursache entpuppte sich ein Tumor in der linken Hirnhemisphäre. Zudem ließen die Symptome einen erhöhten Hirndruck vermuten: starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Jetzt liegt Herr Tillner mit rasiertem Kopf, eingespannt in die "Mayfield"-Klemme auf dem OP-Tisch.

Vorsichtig arbeitet sich das Team zum Tumor vor. Sobald sie das Glioblastom erreicht haben, saugen sie es einfach ab - die glibberige Konsistenz des Tumors ähnelt einem halbfertig gekochten Ei.

Katja Engel ist fasziniert von dem Eingriff, weiß aber auch: Die Prognose von Herrn Tillner ist schlecht.Glioblastome sind sehr bösartig, zudem kann man Tumore des Gehirns nicht im Gesunden resezieren. Ein Tumorrand bleibt immer stehen. Sehr wahrscheinlich wird der Patient in den nächsten sechs bis zwölf Monaten ein Rezidiv entwickeln und letztendlich den Kampf gegen die Erkrankung verlieren. "Besonders bei jungen Patienten nehmen einen solche Schicksale sehr mit", meint Katja Engel. Neurochirurgen brauchen also nicht nur eine ruhige Hand, sondern manchmal auch ein dickes Fell.

 

Operation eines Gehirntumors - Foto: Tanja Jähnig

Beginn der Operation eines Gehirn-Tumors. Die Kopfschwarte ist inzidiert, darunter erkennt man die Schädelkalotte. Der Kopf des Patienten ist in einer "Mayfield"-Klemme fixiert.
 

Schwieriges Terrain für Familienmenschen

Zudem müssen Neurochirurgen in ihrer Arbeit aufgehen, denn die Arbeitszeiten sind wenig familienfreundlich. Während ihrer Zeit auf einer neurochirurgischen Normalstation sind für Katja Engel bis zu zwei Überstunden pro Tag die Regel. Dazu kommen noch etwa acht Dienste monatlich. Und nach Feierabend steht auch noch die Forschung an. Später wird sich die Assistenzärztin auf die pädiatrische Neurochirurgie stürzen.

Dass sie für ihre Facharztausbildung an eine große Klinik wollte, war für Katja Engel immer klar. Die Hürde Stellensuche hat sie problemlos gemeistert: Auf sechs Bewerbungen folgten sechs Vorstellungsgespräche und sechs Zusagen - die Berufschancen für Neurochirurgen in spe sind erstklassig.

Abgehoben ist Katja Engel deshalb aber nicht: "Ich hatte am Anfang Befürchtungen, dass sich meine Kollegen zum Teil als elitäre Truppe erweisen würden. Das Arbeitsklima bei uns ist aber super. Das sind alles nette, bodenständige Leute."

Neurochirurgie in eigener Praxis?

Dr. Bettina Schrader hat das Klinikgetümmel hinter sich gelassen. Seit 2004 ist die Fachärztin Teilhaberin einer Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie in Hannover.

Neurochirurgische OPs als Niedergelassene? Geht das? - Na klar!

An mindestens zwei Tagen pro Woche steht sie im OP-Saal des Friederikenstiftes Hannover. Heute ist ihre erste Patientin morgens um acht Frau Günther*. Die 54-Jährige leidet seit Jahren unter Rückenbeschwerden, und seit etwa zwölf Monaten hat sie starke Schmerzen, die ins rechte Bein ausstrahlen. Auch das Gehen macht Frau Günther Probleme. Den Grund erkennt man auf den CT-Bildern: Ihr Spinalkanal ist auf Ebene L4/L5 stark eingeengt. Für die OP wird Frau Günther auf den Bauch gelagert. Durch einen medialen Hautschnitt verschafft sich Dr. Schrader Zugang zur Lendenwirbelsäule. Sie präpariert die Muskulatur beiseite, dann rollt sie das OP-Mikroskop heran. Damit hat die Ärztin einen optimalen Blick auf die haarfeinen, empfindlichen Strukturen, die den Wirbelkanal umgeben.

Den Bandapparat, der um die Engstelle liegt (Ligamentum supraspinale, interspinale und flavum), entfernt die Chirurgin zum größten Teil. Nun ist Platz für das "Coflex®-Implantat" - einen kleinen Bogen aus Titan. Damit verbindet sie die Dornfortsätze so miteinander, dass nichts mehr auf die Nerven drückt. Nach einer guten Stunde ist Frau Günther auf dem Weg in Richtung Station und hoffentlich in ein schmerzfreies Leben.

 

OP- Szene - Foto: Katharina Urbanski

 

Vor Dr. Schrader liegt noch ein langer Arbeitstag. Ein schneller Kaffee, und schon muss sie wieder in den OP. Jetzt ist Frau Groß* dran.

Die Chirurgin zückt einen dünnen Metallstab. Ein kleiner Stich in die linke Wange, dann führt sie die feine Sonde unter Durchleuchtung in Richtung Schädelbasis. Ziel: das millimeterkleine "Foramen ovale" und dahinter der Ursprung des fünften Hirnnervs. Der ist bei Frau Groß ständig gereizt. Folge ist eine "Trigeminusneuralgie" mit unerträglichen Schmerzen. Medikamente helfen der Patientin nicht mehr. Deshalb liegt sie jetzt auf dem OP-Tisch, zwar sediert, aber bei Bewusstsein.

"So, Frau Groß, jetzt zuckt der Unterkiefer", erklärt die Ärztin. Sie stimuliert die motorischen Anteile des Trigeminus elektrisch und kontrolliert, ob die Sonde richtig sitzt. Die Neurochirurgin will gezielt die Nervenfasern veröden, die Schmerzen machen. Die motorische und sensible Funktion darf nicht leiden. Deshalb muss die Patientin genau angeben, was sie spürt: "Kribbelt es jetzt um den Mund herum?" Eine schwierige Situation für Frau Groß. Doch dank des Beruhigungsmittels Midazolam wird sie sich später nicht mehr an den Eingriff erinnern.

Hightech als Routine

Die Behandlung von chronischen Schmerzen ist ein wichtiger Teil des Fachs. Bei Tumorpatienten leiten Neurochirurgen mit Kathetern Analgetika direkt in den Spinalkanal oder in das Ventrikelsystem - dort wirken die Medikamente bis zu tausendmal stärker als oral. Und das ist nur eines von vielen Beispielen, die zeigen, wie alltäglich Neurochirurgen mit Hightech-Instrumenten arbeiten. Endoskopische OPs sind längst Standard. Hinzu kommen Verfahren wie die Neuromodulation, bei der Hirnregionen mit Stromstößen gezielt beeinflusst werden.

Patienten wie Herr Fischer* sind Befürworter dieser Methode. Der Gynäkologe hätte vor einigen Jahren fast seine Praxis aufgeben müssen. Die Diagnose: Morbus Parkinson. "Herr Fischer hatte On-Off-Fluktuationen", erinnert sich Dr. Schrader. "Die Medikation mit Dopamin wirkte nicht mehr." Zudem litt er unter starken Dyskinesien - überschießenden Bewegungen als Medikamentennebenwirkung. Damals war der Arzt Ende Vierzig. Sein Ausweg: die Tiefenhirnstimulation.

Bei diesem neuen Verfahren pflanzt man in den bei Parkinson überaktiven Nukleus subthalamikus eine Elektrode ein. Dieser "Hirnschrittmacher" deaktiviert oder aktiviert das Areal gezielt - und mindert so die Symptomatik. Der Eingriff ist sehr riskant, denn der Hirnkern ist gerade erbsengroß und liegt tief im empfindlichen Zwischenhirn.

Das Zauberwort heißt Stereotaxie. Dafür wird ein Basisring am Kopf des Patienten fixiert und das Gehirn über ein MRT-Bild des Kopfes kartiert. Mit Hilfe eines Zielbügels lässt sich dann jede gewünschte Struktur millimetergenau anpieksen.

Dank seines "Hirnschrittmachers" lebt Herr Fischer heute ein anderes Leben. Seine Medikamente hat er inzwischen um zwei Drittel reduziert. Vier Wochen nach dem Eingriff konnte er wieder arbeiten und für seine Patientinnen sorgen. Das ist typisch für die moderne Neurochirurgie: In keinem anderen Fach können durch so winzige Eingriffe vergleichbar maximale Effekte erzielt werden.

Zahlen, Daten, Fakten

Weiterbildungszeit

Die Weiterbildung in der Neurochirurgie dauert 6 Jahre (davon 4 Jahre im Stationsdienst und ein halbes Jahr in der neurochirurgischen Intensivmedizin). Angerechnet werden kann bis zu einem Jahr in einem verwandten Fachgebiet (z. B. 1 Jahr Neurologie oder 6 Monate Anatomie).

Spezialisierung?

Nach dem Facharzt zusätzlich zwei Jahre z.B. in "Spezielle Neurochirurgische Intensivmedizin".

Jung und trendy:

Das Fach ist jung und existiert erst seit 1956. 1981 haben nur fünf Ärzte in Neurochirurgie ihre Facharztprüfung abgelegt. 2006 waren es schon 81. Die Neurochirurgie ist eins der am schnellsten wachsenden Fächer. 2006 hat die Zahl gemeldeter Fachärzte um 5,3% zugenommen!

Wie viele Neurochirurgen gibt es?

In Deutschland gibt es knapp 1.400 Fachärzte. Davon sind nur 180 Frauen! Ein Viertel der Ärzte ist niedergelassen. 2002 gab es in Deutschland 134 Kliniken bzw. selbstständige Abteilungen für Neurochirurgie.

Mehr Infos:

http://www.dgnc.de

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