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  • Agnieszka Wolf
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  • 29.05.2006

Weiterbildung Innere Medizin - von Atherosklerose bis Zyanose

Für viele Mediziner ist Innere Medizin ein reizvolles Ziel: Kein anderes Fach ist so groß und vielfältig und bietet sich außerdem so gut für die Niederlassung an. Vor dem riesigen Fachwissen und der hohen Arbeitsbelastung schreckt mancher jedoch zurück. Via medici berichtet über Vor- und Nachteile und hilft Ihnen, zu entscheiden, ob Innere Medizin das Richtige für Sie ist.

 

Woher kommt die Luftnot? Manchmal ist es wie ein Detektivspiel,
mit Hilfe von Anamnese und Befunden den Ursachen
von Beschwerden auf die Spur zu kommen. Foto: A. Wolf

Notfall in der Nachtschicht

Wie eine Sirene tönt der Piepser vom Nachttisch. "Aufstehen! Nachteinsatz!" schrillt es in den Ohren von Assistenzarzt Dr. Alexander Völkel. Ein Blick auf die Uhr zeigt Mitternacht. Es muss etwas Wichtiges sein, sonst würde ihn die Stationsschwester um diese Zeit nicht wecken. "Hallo, ich bin’s, Carola", hört er am Telefon. "Ein 60-jähriger Herr ist hier. Ihm geht es sehr schlecht. Er hat gerade massiv Blut erbrochen." Dr. Völkel ist schon fast unterwegs – Bluterbrechen ist ein Notfall. Oft steckt eine obere Gastrointestinalblutung dahinter!
Bleich und zusammengekrümmt liegt der 60-Jährige da, neben ihm eine Nierenschale mit schwarz-braunen Blutresten. In der knapp gehaltenen Anamnese erfährt der Assistenzarzt, dass der Patient seit zwei Tagen schwarzen Stuhl hat und ihn immer wieder Magenschmerzen quälen. In einer Endoskopie konnte aber keine Blutungsquelle entdeckt werden. Vor einer Stunde hat er nun erneut Blut erbrochen. Dr. Völkel piepst sofort den Oberarzt an: Sie müssen eine Notfall-Gastroskopie durchführen. Dann überprüft der Assistenzarzt, ob ein hämorrhagischer Schock vorliegt: Er checkt die Pulsfrequenz, den arteriellen Blutdruck und die Hautperfusion des Patienten. Zum Glück ist der Patient noch stabil. Jetzt nimmt der Arzt Blut ab, inklusive einem Röhrchen für die Kreuzprobe, legt einen intravenösen Zugang und gibt eine Infusion als Volumenersatz. Als der Oberarzt eintrifft, sind die Laborwerte schon da: Das Hämoglobin liegt mit 10,1 g/dl unterhalb der Norm, aber noch nicht im kritischen Bereich – Erythrozytenkonzentrate sind nicht notwendig. Auch die Gerinnung ist in Ordnung. Aufmerksam schaut Alexander Völkel während der Gastroskopie auf den Bildschirm. Als das Endoskop den unteren Ösophagus passiert, hält der Oberarzt kurz inne. „Siehst du hier?“, weist er auf eine Stelle. „Der Befund ist eindeutig. Das ist ein Riss in der Ösophagus-Schleimhaut mit einer Sicker-Blutung bei Mallory-Weiß-Syndrom.“ Es gelingt ihm, den Defekt zu unterspritzen und mit einem Clip zu versorgen – die Blutung ist gestillt. Die Ärzte atmen auf.

Innere Medizin – breite Basisausbildung

Fälle wie diese begegnen dem jungen Assistenten meistens während der Dienste, in denen er Patienten auf Normalstationen versorgt. Tagsüber kümmert er sich um etwa 20 Patienten auf einer Station mit gastroenterologischem und onkologischem Schwerpunkt. „Mir ist es wichtig, eine vielseitige medizinische Ausbildung zu bekommen“, erklärt Alexander Völkel. „Da bin ich in der Inneren Medizin genau richtig.“ Es fasziniert ihn, mit nicht-invasiven Therapien Erkrankungen erfolgreich zu behandeln. „Ich möchte in einem Fach arbeiten, das es mir erlaubt, häufige Alltagsbeschwerden der Menschen verstehen und behandeln zu können“, meint er. „Ich will die ältere Frau mit Rheuma genauso wie den alkoholkranken Familienvater mit Leberzirrhose betreuen.“ Später möchte er sich einmal niederlassen, im Moment hat er einen Facharzt-Weiterbildungsvertrag im Klinikum Lahr-Ettenheim. Die Klinik verfügt über zwei große internistische Abteilungen, von denen eine die Fachrichtungen Kardiologie, Pneumologie und die Intensivversorgung abdeckt, die andere Gastroenterologie, Onkologie und Endokrinologie. „In einer mittelgroßen Klinik wie dieser kann ich die Basisversorgung der meisten internistischen Erkrankungen genauso lernen wie technische Fertigkeiten – etwa Endoskopieren oder das Legen eines Herzkatheters“, erzählt der Assistenzarzt. „Ich bekomme die Behandlung beim akuten Herzinfarkt ebenso mit wie die Chemotherapie beim Pankreas-Karzinom."

Ganz neu: die Weiterbildungsordnung

Gerade mit Inkrafttreten der neuen Weiterbildungsordnung (s.u.) sollte man sich als angehender Internist genau überlegen, in welchen Kliniken man sich bewirbt. Durch die Einführung der neuen Facharztausbildung zum Schwerpunktinternisten wird es in kleineren Kliniken vermutlich Veränderungen geben: Patienten mit Erkrankungen, für die kein Spezialist eingestellt ist, werden in größere Zentren überwiesen. Dadurch kann es sein, dass Assistenzärzte in Weiterbildung in einer kleinen Klinik ein engeres Patienten- und Krankheitsspektrum kennenlernen als im größeren Krankenhaus. Auf der anderen Seite bieten kleinere Krankenhäuser oft eine bessere Betreuung durch erfahrene Kollegen, sind übersichtlicher und haben im Arbeitsalltag kürzere Wege.

Hohe Arbeitsbelastung

Wer das Fach Innere Medizin wählt, darf sich von Hürden nicht abschrecken lassen. „Das Schwierigste ist am Anfang, Struktur in den Alltag zu bekommen“, meint Dr. Egon Wiestler, Dr. Völkels Oberarzt. „Das Medizinstudium ist sehr theoretisch. Man darf nicht erwarten, dass man auf Station kommt und sofort alles richtig macht.“
Alexander Völkel hat seinen Alltagsrhythmus bereits gefunden. Gegen sieben Uhr kommt er auf Station, macht einen Teil der Blutentnahmen und schaut sich wichtige Befunde vom Vorabend an. Um halb acht geht er zur Frühbesprechung, in der Entlassungen, Aufnahmen von der Nacht sowie eventuelle Probleme besprochen werden. Danach warten die restlichen Blutentnahmen und Befunde auf ihn. Wenn auf der Station neue Patienten eintreffen, nimmt er sie auf. Anschließend verfasst er Kurzbriefe für Entlassungen. Dann macht er Visite, bei der er in Absprache mit dem Pflegepersonal Medikamente anpasst, Untersuchungen anordnet und mit den Patienten über das weitere Vorgehen spricht. Um zwölf Uhr ist Röntgenbesprechung. Davor und danach führt Alexander Völkel Sonographien, Punktionen und Belastungs-EKGs durch. Zweimal in der Woche findet nachmittags die Chef- oder Oberarztvisite statt. Später führt der Assistenzarzt Angehörigengespräche sowie Gespräche mit Patienten, die ein besonderes Anliegen haben. „Diktate mache ich meistens am späten Nachmittag, in den Überstunden oder meiner Freizeit“, erklärt er. Briefe und Akten häufen sich schnell an, denn selbst in den Überstunden bleibt wenig Zeit für ausführliche Diktate und Kodierungen der Fallpauschalen (DRGs). „Wer jeden Tag um 17 Uhr nach Hause gehen möchte, sollte sich lieber nicht für Innere Medizin entscheiden“, rät Dr. Völkel.
Das Fach bringt nicht nur zeitliche Entbehrungen mit sich. Auch psychische Belastungen gehören dazu. „Angehende Ärzte, die Innere Medizin wählen möchten, sollten sich auch auf die Geriatrie vorbereiten“, erzählt Alexander Völkel. „Patienten, die älter sind als 75 Jahre, bilden einen großen Teil der Behandelten. Hier muss man nicht nur gesundheitliche Probleme lösen. Auch seelische Probleme und Probleme, die bei der häuslichen Versorgung entstehen oder bei der Unterbringung in einer Versorgungseinrichtung, sind tägliches Brot."

Traumstelle am Uniklinikum?

Ein Mediziner, der sich für die Innere Medizin entscheidet, kann momentan davon ausgehen, dass er eine Stelle bekommen wird. Allerdings nicht überall. In peripheren Krankenhäusern sieht die Stellensituation besser aus als in Unikliniken oder Krankenhäusern in attraktiven Großstädten wie München oder Hamburg. In kleinen peripheren Häusern in den östlichen Bundesländern herrscht in Einzelfällen eine Internisten-Not, sodass Kollegen aus östlichen Nachbarländern rekrutiert werden müssen.
Wer sich um eine interessante Stelle bewerben möchte, hat die größten Chancen, wenn er in der ersehnten Abteilung bereits sein Praktisches Jahr absolviert. Wie Michaela Neagu, die seit Oktober 2005 Assistenzärztin in der gastroenterologischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg ist. „Mein PJ hier hat mir viel Spaß gemacht“, begeistert sie sich. „Innere Medizin finde ich großartig.“ Sie war ihrem Chef im Stationsalltag positiv aufgefallen, als sie für den gerade abwesenden Stationsarzt eine Übergabe machen musste. Die Anforderungen in ihrer Traumstelle sind hoch: Unter der Woche arbeitet Michaela auf Station, an Wochenenden und nachts forscht sie an kurativen Ansätzen für das Hepatozelluläre Karzinom.
Ihrer Meinung nach braucht jemand, der Innere Medizin an einem Universitätsklinikum machen möchte, sehr viel Menschenliebe, Geduld, Wissensdurst und die Bereitschaft, auf fast die gesamte Freizeit zu verzichten. „Außerdem muss man ein dickes Fell haben“, erzählt sie. „Denn man wird tagtäglich mit viel Stress und viel Trauer konfrontiert.“ Trotz alldem ist die junge Ärztin mit ihrer Stelle sehr zufrieden: „Spannend ist, dass ich hier seltenere Fälle sehe, wie Sklerodermien, Polymyositiden, Transplant-Patienten und andere nicht alltägliche Krankheiten. Außerdem kann ich forschen.“

Das Fach der tausend Möglichkeiten

Laut Prof. Dr. med. Gerhard Dürr, Chefarzt der Abteilung Gastroenterologie, Onkologie, Stoffwechsel und Diabetes am Klinikum Lahr-Ettenheim, sieht die Bewerbungssituation für Berufseinsteiger in der Inneren Medizin gut aus. Wer Innere wirklich machen möchte, hat große Chancen auf eine attraktive Stelle. Für ihn spielt es dabei keine Rolle, ob Bewerber schon viele Famulaturen in der Inneren Medizin gemacht haben. „Unter Umständen ist jemand, der keine einzige internistische Famulatur gemacht hat, sogar interessanter als jemand, der nur in der Inneren war“, erzählt Prof. Dr. Dürr. „Auch Noten spielen eine zweitrangige Rolle. Entscheidend ist der persönliche Eindruck. Ein Kandidat, der zeigt, dass er sich für Innere Medizin interessiert und in diesem Fach wirklich arbeiten will, hat sehr gute Karten. Außerdem muss ich das Gefühl haben, dass der Bewerber belastbar ist“, fügt der Chefarzt hinzu. Er selber hat die Entscheidung für das Fach nicht bereut: „Wenn ich heute noch einmal die Wahl hätte, würde ich erneut Innere Medizin wählen. Alle Wege stehen einem offen – in Richtung Rheumatologie oder Kardiologie kann man genauso gehen wie in die Psychosomatik oder sogar in die Molekularbiologie.“ Seiner Meinung nach ist es auch nach einigen Jahren Arbeit in der Inneren Medizin einfach, auf andere Fächer umzusteigen. „Für alle, die sich während der Weiterbildung für ein anderes Fach entscheiden, ist Innere Medizin die beste Visitenkarte“, bekräftigt er.

Niederlassung als Internist

Effizienz pur: Diejenigen, die nach dem Facharzt selbstständig arbeiten möchten, haben zwei Möglichkeiten: Sie können sich entweder als hausärztlich arbeitender oder als spezialisierter Internist niederlassen – etwa als Kardiologe oder Pneumologe. Dr. Henning Usadel, Facharzt für Gastroenterologie, übernahm im Juli 2005 eine gastroenterologische Praxis in Freiburg. „Ich habe mich niedergelassen, weil ich meine Arbeit so gestalten will, wie ich denke, dass es für meine Patienten und mich richtig ist“, erklärt er.
Der frisch Niedergelassene hat viel zu tun. Im Sonographie-Raum liegt – schon vorbereitet – eine Patientin, die seit mehreren Tagen an heftigen Oberbauchschmerzen leidet. Nach einem ausführlicherem Gespräch fährt Dr. Usadel ihren Bauch mit dem Schallkopf ab: Er untersucht zuerst die Leber, dann die Milz, danach die beiden Nieren. Nach ein paar Minuten teilt er der Patientin mit, dass er in ihrem Abdomen nichts Pathologisches finden kann. Schnell dreht sich der Arzt zum Computer um. Die Formulierungen für den schriftlichen Befund hat er bereits erstellt und in der Software gespeichert. Jetzt übernimmt er die Textbausteine in den Befund. Er braucht nur zwei, drei Mausklicks und die Dokumentation ist fertig – noch bevor er sich von der jungen Frau verabschiedet hat.
Als Nächstes steht für den Gastroenterologen eine Koloskopie auf dem Plan. Dr. Usadel fragt den Patienten, wie es ihm geht und bespricht noch einmal den Eingriff. Dann stülpt er sich zügig einen Schutzkittel über, legt dem Mann einen intravenösen Zugang und spritzt ihm das kurzwirksame Injektionsnarkotikum Propofol. Schon reicht die Assistentin die Endoskope an und es geht los. Auch nach dieser Untersuchung ist das Prozedere gleich: Innerhalb von Sekunden bastelt sich der Arzt den Befund aus selbst eingerichteten Textbausteinen zusammen und kreuzt im Programm alle ergriffenen Maßnahmen an: Konsultation, Inspektion, Propofolgabe, Zugang legen, Koloskopie. Die Abrechnungspunkte stehen unmittelbar daneben. Nach einem abschließenden Klick baut sich der Arztbrief von alleine auf. Eine Sekretärin braucht Dr. Usadel nicht. „Nur wer höchst effizient arbeitet, kann in der Praxis überleben“, erklärt er. „Einer von vier neu niedergelassenen Internisten meldet innerhalb eines Jahres Insolvenz an. Ich versuche, bei den administrativen Dingen so viel Zeit wie möglich zu sparen.“ Seine Praxis ist in der Hochrisikophase. „Ruhig schlafen kann ich nicht“, gibt der Arzt zu.

Zufriedenheit und Verantwortung

Die Arbeit macht ihm trotzdem großen Spaß. Er führt Vorsorgeuntersuchungen durch, betreut Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und punktiert in der benachbarten Klinik ultraschallgesteuert abdominale Raumforderungen. Schwierige Fälle bespricht Dr. Usadel mit einem Kollegen. „Wir sind über einen Server vernetzt und tauschen uns so aus. Mein fernes Ziel ist eine große Gemeinschaftspraxis, in der man sich gegenseitig hilft, berät und fortbildet“, träumt der Niedergelassene. Medizinern, die eine internistische Praxis übernehmen wollen, rät er, vorher schon ambulant zu arbeiten. „So weiß man, worauf man sich einlässt“, begründet er diesen Tipp.
Mediziner, die sich niederlassen wollen, sollten auch nicht vergessen, dass sie als Spezialisten in schwierigen Fällen die letzte Instanz sind – wenn es zum Beispiel darum geht, die Diagnose einer schweren Erkrankung zu bestätigen. Was ein Schwerpunktinternist ausspricht, wird kaum in Frage gestellt. Ein Irrtum kann schlimme Folgen für den Patienten haben. Mit dieser Verantwortung muss man leben können.

Weg in die „Königsdisziplin“

Wer sich aufmacht, Internist zu werden, sollte sich darüber klar sein, dass das Fach anstrengend ist und Entbehrungen mit sich bringt. Jedoch – wen immer man fragt: Fast alle, die den Weg der Inneren Medizin gewählt haben, würden ihn noch einmal gehen. Die Innere Medizin bietet ein riesiges Patientenspektrum, enorm viele Möglichkeiten in der weiteren Karriere und gute Aufstiegschancen – für viele ist sie deswegen die „Königsdisziplin“ der Medizin.

Spezialist oder Hausarzt? – die neue Weiterbildungsordnung

Chirurgen werden es nicht gerne hören: In Deutschland ist ihre Anzahl nur halb so groß wie die der Internisten. Sage und schreibe 38.600 Fachärzte für Innere Medizin arbeiten bei uns (Stand: 31.12.2004). Rund 26 Prozent davon sind Frauen. Fast die Hälfte der Internisten hat sich niedergelassen (48,4 Prozent), der beliebteste Schwerpunkt ist Kardiologie.

Die neue Weiterbildungsordnung (WBO) sieht zwei Weiterbildungswege vor – den Facharzt für Innere und den Schwerpunktinternisten. Beide Wege beginnen mit einer dreijährigen internistischen Basisausbildung. Beim Facharzt für Innere schließt sich daran noch eine zweijährige Weiterbildungszeit im klinischen oder hausärztlichen Versorgungsbereich an. Bis zum Schwerpunktinternisten müssen Ärzte nach der internistischen Basisausbildung eine dreijährige Weiterbildung im gewählten Schwerpunktbereich absolvieren.

Mögliche Schwerpunkte sind:

 

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