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  • 19.01.2015

Facharztcheck Gynäkologie und Geburtshilfe - Begleiter für ein Leben mit XX

Gynäkologie? Da geht’s doch nur um Gebärmutter, Mamma und Eierstöcke – sagen ­Ignoranten. Tatsächlich aber ist das Patientenbild sehr bunt, und gerade in der Geburtshilfe weiß man nie, was auf einen zukommt – schließlich halten sich Babys an keine Terminpläne.

  

 

Kathrin geht es gar nicht gut. Eigentlich wollte sie heute Babysachen einkaufen, doch daraus wird wohl nichts. Seit gestern Abend plagen die Schwangere Kopfschmerzen und Übelkeit. Auch ihre Beine werden immer schwerer. Ehe­mann Karl ist das alles nicht geheuer, er bringt seine Frau sofort zur Klinik. Kathrin fällt aus allen Wolken als ihr die Gynäkologin die Diagnose mitteilt. „Eine Präeklampsie?“, fragt sie entsetzt. „Aber das ist ja eine Schwangerschaftsvergiftung!“ Doch der erhöhte Blutdruck, die Ödeme und die Proteine im Urin sind eindeutig.  

 

Das wichtigste apparative Diagnosemittel in der Geburtshilfe ist die Kardiotokografie (CTG). Dieses Gerät zeichnet die Herztöne des Kindes simultan zu den mütterlichen Uteruskontraktionen auf. So sind Ärzte und Hebammen jederzeit darüber informiert, ob es dem Baby gut geht und wie die Wehentätigkeit der Schwangeren ist. Diese Informationen gewinnt das Gerät über zwei Sensoren, die auf dem Bauch der Mutter angebracht sind: ein Ultraschallkopf, der die fetale Herzfrequenz misst (rot, Aufschrift „US“) und ein Wehendruckmesser (orange, Aufschrift „Toco“). Foto: Thieme Verlagsgruppe 

 

Die Ärztin verordnet Kathrin Dihydralazin zur Blutdrucksenkung und Magnesium zur Vorbeugung von Krampfanfällen. Dann schaut sie nach, wie es dem Baby geht. Dopplersonografisch fällt ihr auf, dass die Plazenta-Durchblutung verringert und das Kind ziemlich klein ist. Für alle Fälle verordnet sie Kathrin Spritzen zur Induktion der Lungenreife beim Baby. Die junge Frau wird nun engmaschig überwacht. Als am folgenden Tag im Kardiotokogramm (CTG) die Herztöne des Kindes abfallen, geht alles ganz schnell. Die Gynäkologen entschließen sich zu einem Kaiserschnitt. Mit nur 1.200 g kommt die kleine Marie auf die Welt – acht Wochen zu früh, aber lebensfroh.

 

Evas Erbe: „Unter Schmerzen sollst Du gebären!“

Eine „schwere Geburt“ hat auch die Frauenheilkunde selbst hinter sich. Bis weit in die Neuzeit wurden Frauen weitgehend auf ihre Funktion bei der Fortpflanzung reduziert und Krankheiten ihres Geschlechts wenig beachtet. Das begann mit Aris­toteles, der Frauen als „verstümmelte Männer“ klassifizierte. Platon bezeichnete den Uterus als „ein Tier, das glühend nach Kindern verlangt“. Im Mittelalter wurden Menstruation und Geburtsschmerz auf Evas Erbschuld zurückgeführt – und es deshalb als unchristlich angesehen, Frauen bei ihren Leiden medizinisch zu helfen.

 

Das Werk der italienischen Ärztin Trotula aus Salerno „Passionibus Mulierum Curandorum“ sorgte um 1200 für Aufsehen. Erstaunlich offen beschreibt die Medizinerin darin Geschlechtskrankheiten, Verhütungsmaßnahmen und Behandlungsmethoden von Frauenleiden – etwa die Versorgung eines Dammrisses. Kritiker warfen der Autorin Pornografie vor, bezweifelten sogar, dass sie als Frau die Arbeit wirklich habe verfassen können. Dennoch wurde das Werk Standardliteratur für Ärzte, die sich mit der Materie befassten. Einen wichtigen Schritt machte die Frauenheilkunde vor 150 Jahren, als sie sich von der Chirurgie abspaltete und zu einem eigenständigen Fach wurde. Innovationen, wie die Entdeckung von Sonografie und Pap-Abstrich, ermöglichten dann die moderne Gynäkologie von heute.

 

Doch nach wie vor wird über Fragen rund um die Frauenheilkunde leidenschaftlich gestritten. Das war in den 60er Jahren so, als die Antibabypille auf den Markt kam. Das war so, als darüber debattiert wurde, ob Frauen das Recht haben sollen, medizinisch nicht indizierte Abtreibungen vornehmen zu lassen. Und aktuell wird die Frage der Ausgestaltung einer legalen Präimplantationsdiagnostik (PID) diskutiert.

Ein weites Feld: OP, Geburten, Praxis ...

Heutzutage müssen sich Frauenärzte in zwei Gebieten auskennen: in der Gynäkologie und in der Geburtshilfe. Erstere umfasst die Erkennung, Vorbeugung, Therapie und Nachsorge spezifischer Gesundheitsstörungen der Frau. Schwer­punkte der Geburtsmedizin sind die Betreuung und Überwachung von Schwangerschaften, Geburten und Wochenbettverläufen sowie die Prä- und Perinatalmedizin.

 

Eine der häufigsten OPs in der Frauenheilkunde: die Sectio caesarea. Etwa jedes dritte Kind wird hier­zulande per Kaiserschnitt geboren. Foto: PhotoDisc

 

Prof. Günter Emons, Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Uniklinik Göttingen und Weiterbildungsbeauftragter der DGGG, ist sich sicher: „Kaum ein anderes Fach in der Medizin ist so vielfältig wie die Gynäkologie und Geburtshilfe. Sie bietet eine anspruchsvolle konservative sowie eine komplexe operative Medizin – von laparoskopischen und abdominalchirurgischen Operationen bis hin zu rekonstruktiven Eingriffen, etwa im Genitalbereich oder an der Mamma.“

 

Über die Chirurgie fand auch Dr. Babett Ramsauer, leitende Oberärztin in der Geburtshilfe des Vivantes Klinikum Neukölln, ihren Weg in die Frauenheilkunde: „Ursprünglich wollte ich Chirurgin werden, weil ich gerne im OP war. Im PJ wählte ich dann trotzdem Gyn als Wahlfach. Den Bereich wollte ich vorher noch kennenlernen. Die Arbeit hat mir dann aber so viel Freude bereitet, dass ich gar nicht mehr weg wollte. Zudem wurde da ja auch viel operiert.“ Später bewarb sich Dr. Ramsauer in der Abteilung und bekam so ihre erste Stelle. Als dann doch noch das Telefon klingelte und ihr ein An­gebot in der Chirurgie gemacht wurde, lehnte sie ab. Die Entscheidung hat sie bis heute nicht bereut.

 

Trotz ihrem Hang zum Operieren war Dr. Ramsauer rasch klar, dass sie einen anderen Schwerpunkt setzen wollte. „Ich habe gemerkt, dass mein Herz für die Geburtshilfe schlägt“, erzählt sie. „Ich mag die unvorhersehbaren Tagesabläufe. Zwar gibt es geplante Kaiserschnitte oder Geburten, die eingeleitet werden. Im Prinzip komme ich aber morgens in die Klinik und weiß nicht, wie der Tag zu Ende geht.“ Unerwartete Ereignisse, etwa verfrühte Wehen, Schmerzen oder Blutungen in der Schwangerschaft, können jederzeit auftreten.

 

Meist nicht ganz so akut, aber trotzdem abwechslungsreich ist der Alltag in einer gynäkologischen Praxis. Häufige Krankheitsbilder sind dort entzündliche Erkrankungen in oder außerhalb der Scheide, etwa infolge bakterieller oder viraler Erreger oder durch Pilze. Patientinnen berichten dann häufig von Juckreiz oder Ausfluss. Auch Blutungsstörungen oder Harninkontinenz sind oft Gründe für die Konsultation eines Frauenarztes. Dr. Klaus König, niedergelassener Gynäkologe und Vizepräsident des Berufsverbandes der Frauen­ärzte (BVF), hebt als positiv hervor, dass man in einer Praxis auch viele gesunde Patientinnen betreuen kann: „Uns suchen z. B. Frauen auf, die zur Krebsvorsorge kommen oder die in Sachen Empfängnisverhütung beraten werden möchten.

 

Das Mamma-Ca ist der mit Abstand häufigste gynäkologische Tumor. Bei der Suche nach axillären Wächter-Lymphknoten wird der Patientin in den verdächtigen Befund ein Farbstoff injiziert. Foto: Dieter Schmid

 

Außerdem natürlich die Schwangeren, die ich von der Feststellung der Schwangerschaft bis zur Entbindung und durch das Wochenbett begleite.“ Andererseits betreut man als Niedergelassener natürlich auch viele Patientinnen mit bösartigen Tumoren – und zwar von der Erstdiagnose im Frühstadium bis zum fortgeschrittenen Befall. „Frauen mit unklaren Tastbefunden in der Brust sonografiere ich und führe dann – wenn nötig – auch selbst Stanzbiopsien durch. So kann ich Patientinnen oft vom Verdacht einer Erkrankung bis hin zur Diagnose und darüber hinaus persönlich behandeln.“

 

Weiterbildung: bietet viel – aber nicht alles

Während der Weiterbildung lernen junge Frauenärzte ihr Fach in seiner ganzen Vielfalt kennen. „In unserer Klinik ­rotieren wir zwischen Station, OP, Kreißsaal, Allgemeiner Ambulanz, Onkologischer Tagesklinik und Spezialsprechstunden“, berichtet Dr. Sarah Schott, Assistenzärztin im vierten ­Weiterbildungsjahr in der Uniklinik Heidelberg. Die künftigen Fachärzte müssen 300 chirurgische Eingriffe absolvieren, z. B. Hysterektomien oder Kürettagen. Geburtshilfliche Operationen, etwa Sectios, sowie Entbindungen via Forceps* oder Vakuumextraktion** kommen noch hinzu.

 

 

Das Mamma-Karzinom wird mit Sicherheitsabstand entfernt. Ist der Wächter-Lymphknoten nicht befallen, sind die Heilungschancen sehr gut. Foto: Lucia Hagmann

 

Außerdem stehen 500 Sonografien der Brust- und Urogenitalorgane im Logbuch eines Gynäkologen. Dazu gehören neben endo- auch dopplersonografische Verfahren, die z. B. in der Schwangerschaft Auskunft über die Durchblutung der Plazenta geben. Ein wichtiger Teil der Ausbildung ist zudem die Früherkennung, Therapie und Nachsorge ­gynäkologischer Tumoren, darunter auch die palliativ­medizinische Versorgung von Patientinnen mit fortgeschrittenen Krebsleiden. Wirklich alle Aspekte des Fachs kennenzulernen, ist allerdings nicht einfach: „Erkrankungen der Mamma werden heute oft in Brustzentren behandelt“, erklärt Dr. Ramsauer.

 

Diese sind meist zentralisiert und gar nicht mehr in den Kliniken ansässig. „Auch die Fort­pflanzungsmedizin ist heute fast komplett aus den Krankenhäusern ausgelagert und findet in Fertilitätspraxen auf ­privater Basis statt.“ Die Gynäkologin rät, während der Weiterbildung ruhig mal ein halbes Jahr in solch einer ­Praxis zu arbeiten – diese Zeit wird einem dann in der Regel auch für den Facharzt angerechnet.

 

*Forceps (lat. „Zange“): Die Geburtszange ist ein aus zwei löffelartigen Teilen bestehendes Instrument, mit dem der Geburtshelfer das Kind am Kopf packen und aus dem Geburtskanal ziehen kann. Sie kommt zum Einsatz, wenn die Mutter erschöpft ist oder dem Kind eine Hypoxie droht.

** Vakuumextraktion: Bei einer Entbindung via Saugglocke führt der Geburtshelfer die Saug-glocke durch die Scheide ein und setzt sie auf den Kopf des Kindes. Dann wird über ein Schlauchsystem ein Unterdruck aufgebaut. Wehensynchron übt der Arzt einen Zug auf die Glocke aus und entwickelt so den Kopf des Babys.

Tolle Chancen, hoher Anspruch

Gynäkologen können optimistisch in die Zukunft blicken. Prof. Emons weiß: „Das Stellenangebot ist zurzeit größer als die Anzahl qualifizierter Bewerber. Hieraus resultiert ein Wettbewerb der Kliniken um die besten Kandidaten.“ Dr. Ramsauer rät deshalb, bei Bewerbungen selbstbewusst aufzutreten: „Die Tatsache, dass Ärzte gesucht werden, darf man sich ruhig zunutze machen und eine Klinik suchen, die einem eine fundierte und breite Ausbildung ermöglicht.“

 

Im Gegenzug verlangt die Gynäkologie Ärzten aber auch eine Menge ab. „Das Fach hat durchaus etwas höhere Anforderungen an die physische und psychische Belastbarkeit als andere Gebiete in der Medizin“, meint Prof. Emons. Bei komplexen Entbindungen oder aufwendigen OPs ist ganzer Körpereinsatz gefragt. Hinzu kommen intensive Nacht- und Wochenenddienste. „Kinder werden zu jeder Tages- und Nacht­zeit geboren. Deswegen ist hier wochen- oder feiertags immer gleich viel los“, erzählt auch Dr. Schott.

 

 

Dr. Babett Ramsauer bespricht mit einer Kollegin die Diagnostik und Therapie einer Patientin. Foto: Lucia Hagmann

 

Aufgrund der oft dünnen Personaldecke müssen Anfänger schnell lernen, eigenständig zu arbeiten. In kleineren Häusern ist oft nur der diensthabende Gynäkologe vor Ort, die Kollegen in Rufbereitschaft. In einem Fach, in dem es – wie bei einer Notsectio – manchmal um Minuten geht, ist das für junge Ärzte nicht einfach. Auch die Behandlung von Krebspatientinnen ist herausfordernd und setzt eine stabile Psyche voraus. Dr. Schott bestätigt: „Sicher liegt in keinem anderen Fach Freud und Leid so nah beieinander.“ Angehende Gynäkologen sollten zudem auch in hektischen Situationen Ruhe bewahren können. „Ich habe schon oft erlebt, dass Ärzte durch den Kreißsaal rennen, hektisch werden und Türen knallen“, erzählt Dr. Ramsauer.

 

Dabei sei es gerade bei Schwangeren wichtig, das Gefühl zu vermitteln, gut aufgehoben zu sein. „Erst wenn es wirklich drauf ankommt, muss man schnell sein. Deshalb achte ich in Bewerbungsgesprächen darauf, dass ein Bewerber gleichzeitig Ruhe ausstrahlt und trotzdem einen interessierten und wachen Eindruck macht. Trägheit ist für Geburtshelfer eher hinderlich. Das gilt auch für den Lebenslauf.“ Die Oberärztin rät, in der Weiterbildung auch mal die Abteilung zu wechseln. Die Kliniken haben oft unterschiedliche Schwerpunkte. So sieht man viele verschiedene Krankheitsbilder und entwickelt sich weiter.

 

Wo sind all die Männer hin ...?

Befürchtungen, dass dieses Fach eintönig sein könnte, weil es sich auf die Geschlechtsorgane der Frau beschränkt, sind unbegründet: „Man wundert sich häufig, wie bunt das Patientenbild ist“, berichtet Dr. Schott. In der Ambulanz stellt sich das junge Mädchen vor, das um die „Pille danach“ bittet, aber auch die 95-jährige Dame mit Gebärmuttervorfall. „Freude an der Arbeit mit Frauen ist enorm wichtig in diesem Beruf“, erzählt Dr. König. Besonders toll findet er, wenn er mehrere Generationen einer Familie betreuen kann. „Oft habe ich schon die Mutter oder Großmutter einer Patientin behandelt. Ich fühle mich dann als eine Art Familienarzt. Dieser intensive Patientenkontakt fasziniert mich jeden Tag aufs Neue.“

 

Leider lassen sich von dieser Aussicht immer weniger Männer begeistern: In Kliniken sind mittlerweile rund 95 Prozent der Assistenzärzte Frauen. Prof. Emons vermutet als einen Grund für diesen Trend, dass man sich in der Gynäkologie sehr gut niederlassen kann. „Junge Kolleginnen gehen nach ihrer Weiterbildung gerne in Gemeinschaftspraxen. Dort können sie Familie und Beruf besser miteinander vereinbaren.“ Dieser Weg ist so attraktiv, dass ihn fast schon zu viele gehen und daher zu wenige Ärztinnen eine langfristige Perspektive in der Frauenklinik anstreben. Deshalb fehlen immer mehr erfahrene Fachärztinnen, die in der Lage sind, schwierigere geburtshilfliche Situationen zu meistern oder größere OPs durchzuführen.

 

„Früher sind typischerweise die männlichen Kollegen in diese Funktion hinein­gewachsen. Jetzt müssen wir diese Funktionen so gestalten, dass sie auch von Gynäkologinnen mit Familie ausgefüllt werden können“, so Prof. Emons. Dieses Ziel verfolgt auch Dr. Ramsauer. Sie ist Vorsitzende der Kommission Familie und Karriere der DGGG, die Mütter und Väter während einer Familienzeit dabei unterstützt, den Draht zur Medizin zu halten. „Man kann Ärztinnen in Elternzeit z. B. über digitale Medien auf dem neuesten Stand halten oder sie zu interaktiven Fortbildungen einladen, an ­denen sie von zu Hause aus teilnehmen können“, erzählt Dr. Ramsauer. „Wichtig ist, dass die Frauen am Ball bleiben.“

 

Natürlich sind auch junge männliche Ärzte nach wie vor willkommen im Fach. „Männer sollten sich nicht abschrecken lassen“, fordert Prof. Emons. „Die Zeiten des ­unreflektierten Feminismus sind vorbei. Kluge Frauen, insbesondere in der Gynäkologie und Geburtshilfe, haben längst erkannt, dass für erfolgreich funktionierende Frauenkliniken sowie für das gesamte Fach ein relevanter Prozentsatz von qualifizierten männlichen Gynäkologen erforderlich ist.“ Ängste junger Kollegen, sie könnten in der Niederlassung als Männer keine Akzeptanz finden, sind unbegründet.

 

Dr. König ist davon überzeugt: „Entscheidend ist ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Patient – unabhängig vom Geschlecht des Behandelnden.“ Nur sehr selten werden männliche ­Gynäkologen mit Vorurteilen konfrontiert. Ein Kollege von Dr. Schott erzählt so eine Anekdote: Nach Feierabend war er mit Freunden in ein Restaurant gegangen und dort mit ein paar weiblichen Gästen ins Gespräch ge­kommen. Als er auf die Frage, was er beruflich so mache, antwortete, er sei Gynäkologe, wandten sich die Frauen von ihm ab. Eine sagte ihm ziemlich kühl: „Die Anmache zieht gar nicht, die hören wir zu oft.“ Der Arme blieb allein an der Bar zurück …

Zukunft der Gynäkologie: „Geknabber“ am Rand

Gar nicht allein muss sich die Gynäkologie als Ganzes fühlen. Um sie tummeln sich andere Fächer, die gerne etwas von ihrem „Kuchen“ abhaben möchten. „Die Gynäkologie hat so unterschiedliche Seiten“, erklärt Dr. Ramsauer. „Viele andere Fachrichtungen knabbern daran. Chemo- oder Hormontherapien wollen z. B. auch die Internisten machen, Inkontinenz können auch die Urologen therapieren, und Brust-OPs sind für Kollegen aus der ästhetischen Chirurgie interessant.“ Und die Geburtshilfe? „Die will keiner haben“, schmunzelt Dr. Ramsauer. „Da sind alle viel zu ängstlich.“

 

Gynäkologen muss es um die Zukunft ihres Faches trotzdem nicht bange sein, denn es eröffnen sich ständig neue Forschungsfelder. „Weil die Menschen immer älter werden, häufen sich auch urogynäkologische und gynäkologisch-onkologische Erkrankungen“, erklärt Prof. Emons. „Der Weiterentwicklungsbedarf für alle Aspekte der Gynäkologie und Geburtshilfe ist dadurch sehr groß.“ Hinzu kommt, dass viele Frauen ihre Reproduktion ins vierte oder gar fünfte Lebensjahrzehnt verlagern. Dadurch wachsen die Ansprüche an die prä- und perinatale Medizin. Derzeit wird z. B. intensiv daran geforscht, genetische Erkrankungen des Kindes aus dem Blut der Mutter zu bestimmen.

 

Damit wären invasive diagnostische Verfahren wie Fruchtwasser- oder Chorionzottenbiopsie seltener notwendig. Weil sehr viele Patientinnen an gynäkologischen Tumoren leiden, liegt ein Schwerpunkt der gynäkologischen Forschung im onkologischen Bereich. Das gilt vor allem fürs Mamma-Karzinom. „Die Variationen der Chemotherapie, Bestrahlung, Hormontherapie und Operationen sind sehr groß und werden ständig optimiert. Sie erlauben es uns, einen Großteil der Frauen auch wirklich zu heilen“, erzählt Dr. Ramsauer. Inzwischen sind das in frühen Tumorstadien über 90 Prozent.

 

Anwärter auf das Fach Gynäkologie brauchen also keine Angst zu haben, dass sie irgendwann nichts mehr zu tun haben. Wie sagte schon der Schauspieler Curt Goetz 1950, der in seiner Rolle als „Frauenarzt Dr. Prätorius“ den wohl berühmtesten Frauenarzt der deutschen Kinogeschichte darstellte: „Als Gott die Frau erschuf, soll er gelächelt haben.“ Was die Aussichten in ihrem Fach betrifft, können das auch die Gynäkologen in spe: Sie erwartet ein außergewöhnlich spannender, abwechslungsreicher und erfüllender Beruf.

 

Zahlen, Daten, Fakten zur Gynäkologie und Geburtshilfe

Wie viele Gynäkologen gibt es?

Umfang der Weiterbildung:

Drei Spezialisierungen:

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