Dürfen Ärzte Kinder gegen den Willen der Eltern behandeln?

Wenn ein Kind krank ist, ist es eigentlich keine Frage, dass das Wohl des kleinen Patienten im Vordergrund steht. Doch was passiert, wenn sich Ärzte und Eltern nicht einig sind, was dem Wohl des Kindes am ehesten zuträglich ist? Über dieses ethisch und rechtlich knifflige Problem sprach Bettina Link mit dem Medizinrechtler Prof. Dr. med. Dr. jur. Christian Dierks.

> Was kann ein Arzt tun, wenn es einem Kind schlecht geht, die Eltern aber nicht in die Therapie einwilligen?

Prof. Dierks: Der Arzt darf nicht ohne Weiteres gegen den erklärten Willen der Eltern handeln. Er muss dafür Sorge tragen, dass die Diagnostik des Kindes auch im Einklang mit den elterlichen Vorstellungen erfolgt. Für den Heileingriff bei einem Kind, das noch nicht selbst einwilligungsfähig ist, bedarf es grundsätzlich der Einwilligung beider (!) Sorgeberechtigten. Die Einwilligung eines sorgeberechtigten Elternteils ist bei kleinen Eingriffen ausreichend, die von der gesetzlich vermuteten Einwilligung des anderen Sorgeberechtigten mit erfasst sind.

Bei allem was schwerwiegend ist, müssen beide Eltern gemeinsam einwilligen. Wenn die Einwilligung nicht vorliegt, muss der Arzt in eine Güterabwägung eintreten und sich fragen "Was bedeutet das für das Kindswohl?" Handelt es sich um einen elektiven Eingriff, ist die Entscheidung klar: Den darf man dann nicht vornehmen. Aber auch wenn es ein medizinisch gebotener oder sogar vital indizierter Eingriff ist, darf sich der Arzt über die fehlende Einwilligung der Eltern nicht einfach hinwegsetzen. Er muss zunächst alles ihm Zumutbare unternehmen, um die Eltern umzustimmen. Er muss sich also - salopp gesagt -ins Zeug legen, um die Eltern zu überzeugen.

 

> Was passiert, wenn ihm das nicht gelingt?

Prof. Dierks: Wenn absehbar ist, dass das Kind Schaden nimmt, muss sich der Arzt im Interesse des Kindes gegen die Eltern durchsetzen. Dabei hilft ihm das Vormundschaftsgericht, das in einen solchen Fall das elterliche Sorgerecht einschränken kann. Es heißt korrekt: durch vormundschaftsgerichtlichen Beschluss kann das Sorgerecht der Eltern bezüglich einer Therapie ausgesetzt werden. Das ist keine Entmündigung der Eltern, ihr Sorgerecht wird nicht vollständig aufgehoben. Aber bezüglich dieser Therapie bestimmt das Gericht, dass der Arzt sie auch gegen den Willen der Eltern durchführen darf. Das ist selten und kein einfaches Verfahren. Das Kind kommt in eine Zwangssituation, weil es naturgemäß auf die Eltern hört und ihnen vertraut. Wenn der Wille der Eltern und der Wille des Arztes miteinander kollidieren, bedeutet das für das Kind einen sehr schwerwiegenden inneren Konflikt. Deswegen ist eine Einschaltung des Vormundschaftsgerichts die Ultima Ratio, wenn nichts anderes mehr geht. Hiefür kommen als Indikation solche Erkrankungen in Betracht, die vital bedrohlich sind oder irreversible Schäden verursachen, zum Beispiel MRSA-Infektionen, die unbehandelt Amputationen nach sich ziehen können.

 

> An wen muss sich der Arzt wenden?

Prof. Dierks: An das Vormundschaftsgericht. Er muss herausfinden, wo der Wohnsitz der Eltern ist. Dieser gibt Aufschluss über die Zuständigkeit eines Amtsgerichts. Jedes Amtsgericht hat ein zuständiges Vormundschaftsgericht, das auch in einiger Entfernung sein kann. Es ist nicht so, dass jeder Arzt oder jedes Krankenhaus einmal den Kontakt zu einem Vormundschaftsgericht herstellt, und sich für die Zukunft abstimmen kann. Je nach Patientenwohnsitz kann das in verschiedenen Fällen zu unterschiedlichen Gerichten führen. Beim Vormundschaftsgericht muss man den zuständigen Richter ermitteln. Es gibt einen Richter vom Dienst oder einen von der zuständigen Kammer. Mit ihm sollte man telefonisch vorbesprechen, wie man schnell zu einer Entscheidung kommen kann. Meistens braucht es einen formlosem Antrag, der die Situation schildert, und ärztliche Zeugnisse zu der Situation. Die Gerichte entscheiden unterschiedlich. Ein gewissenhafter Richter wird die Sache persönlich mit dem Arzt und den Eltern besprechen und nicht ex cathedra* aus dem Gericht heraus anordnen.

 

> Wie reagiert der Arzt, wenn er "Gefahr im Verzug" sieht?

Prof. Dierks: Ist das Leben des Kindes akut bedroht und es benötigt zum Beispiel sofort eine Transfusion, kann man telefonisch einen Eilbeschluss des Richters erwirken. Ist dies nicht möglich, kann man sich auf einen übergesetzlichen Notstand berufen und handeln. Dazu ist ein Arzt legitimiert. wenn er sicher sein kann, dass die ärztliche Handlung die einzige Möglichkeit ist, einen irreversiblen Schaden vom Kind fernzuhalten.

 

> … und wenn die Eltern mit dem schwerkranken Kind auf dem Arm in der Tür stehen, um zu gehen?

Prof. Dierks: Wenn die Eltern mit dem Kind weg sind und man weiß nicht wohin, bleiben nahezu keine Handlungsoptionen. Man kann natürlich die Polizei verständigen auf die dringende Gefahr im Verzug hinweisen, dass das Kind ernsthaft bedroht ist, wenn es nicht sofort behandelt wird. Manche Eltern fahren mit dem Kind ins Ausland. Findet die Polizei das Kind nicht, muss man das akzeptieren.

 

> Darf der Arzt das Kind festhalten, von den Eltern trennen oder alle einschließen?

Prof. Dierks: Die Anwendung physischer Gewalt erscheint mir nicht geboten. Auch im Hinblick darauf, dass eine Behandlung in dieser extremen Konfliktlage zwischen Eltern und Arzt sehr schwierig ist und sich als wenig erfolgversprechend erweist, wenn das Kind ebenfalls nicht einverstanden ist. Selbst mit einem nicht einwilligungsfähigen Kind sollte man sich über die Handlungsoptionen verständigen. Man kann ein nicht einwilligungsfähiges Kind nicht so ohne weiteres gegen seinen Willen behandeln.

 

> Ist man eigentlich erst "einwilligungsfähig", wenn man volljährig ist?

Prof. Dierks: Die Einwilligungsfähigkeit hat nichts mit dem Lebensalter zu tun. Minderjährig oder nicht minderjährig ist nicht entscheidend dafür, ob man einwilligen kann oder nicht. Dies ist eine die Frage der Verstandesreife. Ist sie ausgeprägt und ausreichend, um die Bedeutung der Erkrankung und die Folgen des Eingriffs zu erkennen, besteht Einwilligungsfähigkeit. Wir haben für über 18-Jährige die grundlegende, aber widerlegliche Vermutung, dass dies der Fall ist. Man kann also ohne weiteres davon ausgehen, dass eine 18-jährige Person einwilligungsfähig ist. Das kann im Einzelfall bei Patienten mit Behinderung oder geringer intellektueller Kapazität aber auch nicht der Fall sein. Wenn die Eltern nicht mehr sorgeberechtigt sind, müsste dann ein Betreuer bestellt werden.

Im Alter unter 18 Jahren kann die Einwilligungsfähigkeit von Fall zu Fall vorliegen. Das heißt, der Arzt muss sich ein Bild davon machen, wie weit die Verstandesreife entwickelt ist. Reicht sie bei einen sechzehn- oder siebzehnjährigen Patienten, um zu erkennen, was die Konsequenz der Einwilligung ist, um sie rechtswirksam abzugeben? Ist dies nicht der Fall, bedarf es der Zustimmung der Sorgeberechtigen. Bei Kindern, die jünger sind als fünfzehn, kann man davon ausgehen, dass die Einwilligungsfähigkeit nicht vorliegt, also zum Beispiel auch bei einem jungen Patienten im Ferienlager mit einer kleinen Schnittwunde. Selbst wenn bei einem intelligent entwickelten vierzehnjährigen Kind die Verstandesreife vermutlich ausreichen würde, sollte man zur Absicherung bei Patienten unter 16 stets die elterliche Einwilligung einholen.

 

> Können sich Kinder also gegen den Willen der Eltern für eine Therapie entscheiden?

Prof. Dierks: Gerade bei schwerkranken Kindern kann die Verstandesreife manchmal sehr schnell zunehmen, so dass bei einem fünfzehn- oder sechzehnjährigen krebskranken Kind unter der Therapie erstaunliche Entwicklungssprünge sichtbar sind. Da kann durchaus die Situation entstehen, dass die Einwilligung des Kindes ausreichend ist. Das ist besonders deshalb wichtig, weil wir gerade in der Zytostatikatherapie manchmal mit Perzentilen arbeiten, die therapeutische Entscheidungen oft sehr schwer machen. Eine zytostatische Therapie mit einer 30%iger Chance ist etwas anderes als eine Heilungschance von 60 oder 70 Prozent. Hier tun sich Eltern und Kinder natürlich gleichermaßen schwer. Da ist es sehr wichtig, abzuwägen, auf wessen Stimme dann letztendlich mehr Gewicht zu legen ist.

 

> Was kann der Arzt machen, wenn ein solches Kind oder Jugendlicher nicht mehr will, die Eltern aber eine Therapiefortsetzung wünschen?

Prof. Dierks: Im Einzelfall abwägen. Nicht alleine entscheiden, sondern Psychologen hinzuziehen oder einen zweiten Arzt. Es ist zu klären, ob die ablehnende Entscheidung tatsächlich durch den Willen geprägt ist, den Tod nun zu akzeptieren oder ob nur eine situationsbedingte Kapitulation vorliegt, in der das Kind nicht übersehen kann, wie gut seine Chancen wirklich sind. Dann ist möglicherweise den Eltern nachzugeben und das Kind nicht nur zu überstimmen sondern auch zu überzeugen.

Anders ist die Situation, wenn die Eltern nicht akzeptieren, dass das Kind terminal erkrankt ist. Wenn das Kind das schon sieht, sich in sein Schicksal gefügt hat und alles weitere nur ungebotenes Leiden wäre, kann der Arzt den Eltern durchaus sagen, dass das Kind tatsächlich die Situation erfasst und der Wille der Eltern leider nicht berücksichtigt werden kann. Das ist nicht nur juristisch ein äußerst schwieriges Terrain. Deswegen muss man in solchen Fällen auch mit Kollegen gemeinsam entscheiden.

Wenn ein Krankenhaus eine Ethikkommission hat, muss diese in einer solchen Situation auf jeden Fall angerufen werden. Nach den Leitlinien der Kommissionen ist eine ethische Fallbesprechung durchzuführen. Damit kann die Kommission dann eine Entscheidung erarbeiten. Diese wird dokumentiert, so dass das Verfahren juristisch auch für spätere Beanstandungen weniger angreifbar ist.

 

> Wie sieht das bei einem jungen Mädchen aus, das eine medizinisch indizierte, aber elektive Operation möchte, wenn die Eltern dagegen sind?

Prof. Dierks: Elektive Eingriffe sind schon beim einwilligungsfähigen Patienten heikel, weil es an der medizinische Indikation fehlt. Deshalb können Fehler oder Schäden nach der Behandlung eher zu Haftungsansprüchen führen. In der Situationen des Mädchens gilt das Gleiche wie zuvor gesagt: Der Arzt muss sich überlegen, ob das Mädchen die nötige Verstandesreife hat, sich über Auswirkungen und möglicher Irreversibilität des Eingriffs im Klaren ist und alles an Risiken und Nebenwirkungen verstanden hat. Im Regelfall ist man bei elektiven Eingriffen gut beraten, nicht zu operieren, solange nicht der Konsens mit Eltern und Tochter besteht.

 

> Wie kann man sich als niedergelassener Arzt absichern?

Prof. Dierks: Als Einzelkämpfer ist man meistens nicht ausreichend aufgestellt, um so einen Konflikt zu lösen und das zu dokumentieren. Da sollte man sich auf jeden Fall kollegialer Unterstützung versichern.

 

> Anderes Thema Kindesmisshandlung: Gibt es im Verdachtsfall eine Meldepflicht?

Prof. Dierks: Eine gesetzliche Verpflichtung, bspw. die Eltern anzuzeigen, besteht nicht. Die Berechtigung, die Schweigepflicht zu durchbrechen wird jedoch bei Kindesmisshandlung umso größer, je mehr das Leben des Kindes gefährdet ist und sie verdichtet sich, wenn man ganz konkret weiß, dass das Kind vital bedroht ist. Immer ist eine Güterabwägung erforderlich. Aber auch in diesen Fällen muss der Arzt zuvor alles ihm Zumutbare ausschöpfen, um auf eine Beseitigung der Missstände ohne Einschaltung Dritter hinzuwirken.

*Ex cathedra heißt "von der Kathedra" aus und bezieht sich auf den Bischofssitz von Rom. Dieser steht nach katholischem Glauben in der Nachfolge des Petrus und hat die höchste Vollmacht über die Gesamtkirche. Ein Wort des Papstes "ex cathedra" gilt als eine unfehlbar verkündete Lehrentscheidung in Fragen des Glaubens oder der Sittenlehre.