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  • 04.11.2013

Brief aus der Praxis Nr. 11: Bolusobstruktion des Ösophagus

 

Claudia Ley - Foto:privat

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley

 

Liebe Kolleginnen und Kollegen im Studium,

der Bereitschaftsdienst in der Notfallambulanz bietet neben Stress und Langeweile doch stets wieder amüsante Überraschungen. So erhielt ich kürzlich den Anruf einer verzweifelten Dame, deren Ehemann während des opulenten Geburtstags-Festmahls in einem Chinarestaurant plötzlich ein „Unwohlsein“ mit Druckgefühl hinter dem Brustbein entwickelt hätte. Nein, keine Luftnot, auch kein typisches schwallartiges Erbrechen, er würge seither nur im Minutentakt Nahrungsreste und Speichel hoch, ohne diese neue störende „Barriere“ überwinden zu können. Freundlicherweise informierte sie mich sogleich ausführlichst über einen ähnlichen Zwischenfall vor etwa zwei Monaten, bei dem schließlich endoskopisch ein größerer Fleischbolus in der Speiseröhre gefunden und entfernt worden sei.

Neugierig geworden, bestellte ich mir diesen interessanten Fall sofort in die Ambulanz, wo Herr X. in treuer Begleitung seiner Gattin auch kurz darauf eintraf, um sich zunächst in der Patiententoilette einer weiteren „Speichel-Schleim-Portion“ zu entledigen. Auf diese Weise geriet ich erneut primär an die Ehefrau von Herrn X. als Ansprechpartnerin, so dass ich bis zum tatsächlichen Erscheinen des Patienten bereits in sämtliche Details des Vorfalls und der dazugehörigen langen Vorgeschichte eingeweiht worden war und mich vielmehr vergebens bemühte, den unaufhaltsamen Redefluss der passionierten Erzählerin irgendwie zum Stillstand zu bringen.

Mein Chefarzt höchstpersönlich habe das letzte Mal mittels Gastroskop den „Übeltäter“ in der Speiseröhre gesichtet und vorsichtig weiter in den Magen bugsiert, wodurch Herr X. schlagartig geheilt worden sei. Seither bemühe sich ihr Ehemann um mundgerechte Portionierung der Nahrung und längeres Kauen vor dem Schluckakt. Dennoch habe er sich keine drei Wochen später erneut notfallmäßig in der HNO-Ambulanz einer größeren Nachbarklinik vorstellen müssen, da erneut Schluckbeschwerden, diesmal aber zusätzlich mit Husten und Heiserkeit aufgetreten seien.

In der Tat habe sich ein „Knoten“ im Hals dargestellt, der aber nicht „böse“ gewesen und nach Gabe einer „Spritze“ spontan verschwunden sei. Nach längerer Recherche in den umfangreichen Vorbriefen von Herrn X. konnte ich diesen Zwischenfall schließlich als Aryknorpelödem mit promptem Ansprechen auf Prednisolon i.v. demaskieren.

Mutig leuchtete ich einmal selbst in den tiefen Rachen von Herrn X., ohne dabei irgendwelche pathologischen Auffälligkeiten zu sehen, was bei der geringen Sichtweite aber auch nicht weiter verwunderte. Mangels Equipment und Know-how musste ich von einer HNO-gerechten Larynx- und Pharynx-Spiegelung absehen. Stattdessen begnügte ich mich mit einer Auskultation von Cor und Pulmo lege artis, die zu meiner Erleichterung weder Rhythmus- noch Belüftungsstörungen ergab. Das Abdomen palpierte ich ebenfalls weich und schmerzlos, beeindruckte aber mit derart regen Darmgeräuschen, dass ich mich vorsichtig nach dem letzten Stuhlgang des Patienten erkundigte, was einen erneuten Wortschwall mit ausführlicher Beschreibung von Verdauungsvorgängen und deren Endprodukt zur Folge hatte.

Nebenbei erfuhr ich zudem noch von einer Cholecystektomie vor wenigen Jahren und dem langen Leidensweg von Herrn X. bis zur endgültigen Diagnosestellung. Ich entschloss mich notgedrungen, etwas Distanz zwischen mich und meine Gegenüber zu bringen und ordnete umgehend eine Röntgenaufnahme von Thorax und Abdomen an. Außerdem versorgte ich Herrn X. mit einer tragbaren Brechtüte, um ihm die minütlichen Toilettengänge zum Auswurf seiner „Speichel-Schleim-Portionen“ zu ersparen. Diese Tat verschaffte mir den nötigen Freiraum, telefonischen Kontakt mit meinem Chefarzt, der glücklicherweise just an diesem Tag Hintergrunddienst hatte, aufzunehmen und mich mit ihm über das weitere Vorgehen zu beraten. Der Name von Herrn X. und die mit ihm verbundene Vorgeschichte war ihm noch bestens präsent, so dass er ohne zu zögern zu einer erneuten Gastroskopie riet. Peinlich berührt musste ich mich zu meiner völligen Unerfahrenheit auf endoskopischem Gebiet bekennen und seine persönliche Unterstützung bei diesem diagnostischen und therapeutischen Schritt anfordern.

Bis zu seinem Eintreffen hatte ich ausreichend Gelegenheit, mich mit Herrn X.’s Röntgenbildern, die eine massive Koprostase (Gott sei Dank ohne weitere Auffälligkeiten) zeigten, und konsekutiv erneut mit den Verdauungsschwierigkeiten und Essgewohnheiten des Patienten zu befassen. Erst der Beißring für die gastroskopische Untersuchung, sowie die höfliche Bitte an die Ehefrau, doch bitte außerhalb der Endoskopieräumlichkeiten zu warten, brachte wieder angenehme Ruhe in die Angelegenheit. Entsprechend gern und bereitwillig fixierte ich eigenhändig Patientenkopf und Beißring. Der inzwischen dazu gekommene Chefarzt führte das Gastroskop ein. Auf dem Bildschirm verfolgte ich zeitgleich unseren Vorstoß in die unbekannten Tiefen: vorbei an (diesmal) reizlosen und nicht geschwollenen Aryknorpeln und Stimmbändern, an multiplen verschiedenstfarbigen Nahrungsresten bis in den distalen Ösophagus, wo wir auf ein großes solides Fleischstückchen stießen. Immerhin, laut meinem Chefarzt, deutlich kleiner als in der letzten endoskopischen Untersuchung.

Im gleichen Moment begann Herr X. unter meinem festen Griff heftigst zu gestikulieren und zu würgen, worauf wir eher unsanft mit einer raschen Bugsierung des Fremdkörpers Richtung Magen reagierten, um das als gefährdet erachtete Gastroskop schnellstmöglich außer Reichweite der bissfesten Zähne des Patienten zu bekommen. Dank der bereitliegenden Brechtüte konnte eine größere „Katastrophe“ verhindert und eine „Speichel-Schleim-Portion“ aufgefangen werden. Kaum befreit von der „Maulsperre“ und wieder redefähig, begann Herr X. aufgeregt, wenn auch eher humorvoll zu schimpfen. Ich hätte ihm mit meinem unerwartet starken Händen fast die Luftzufuhr über die Nase abgedrückt. Er wolle ja schließlich nicht als Mimose gelten, die mit Würgereiz auf die Fleischbolusmobilisation reagiert habe. Nein, ich, „dieses kleine Biest“, hatte ihn fast eigenhändig umgebracht. Ich war mir zugegebenermaßen keiner Schuld bewusst und vertraute meinem taktilen Feingefühl der Fingerspitzen doch soweit, dass ich einen direkten Kontakt mit dem Riechorgan des Patienten weitgehend ausschließen konnte. Dennoch hielt ich es für angebracht, eher mit einer Entschuldigung, als mit einem Widerspruch zu reagieren, da letzterer bestimmt zu einer neuen Endlosdebatte geführt hätte (die auch mein Chefarzt, der sich bereits vorsichtig Richtung Tür bewegte, unbedingt vermeiden wollte).  

Glücklicherweise nahm Herr X. diese Entschuldigung auch großzügig an, ich müsste ja schließlich noch dazulernen. Des lästigen „Brockens“ im Hals entledigt, nahm seine Redefreudigkeit zu meinem Erschrecken noch weiter zu. In den wenigen Atempausen, die mir blieben, um zu Wort zu kommen, klärte ich ihn über die Notwendigkeit einer ambulanten Röntgen-Breischluck-Untersuchung auf, denn ungeachtet der beachtlichen Größe der Fleischstücke im Hals von Herrn X. sollte eine Funktions- oder Passagestörung des Ösophagus ausgeschlossen werden. Herr X. versprach mir hoch und heilig, bis dahin jeden Bissen mindestens 10x durchzukauen und jegliche Nahrungsmittel nur noch „häppchenweise“ zu sich zu nehmen, kam aber derart oft wieder auf den durch mich verursachten Erstickungsanfall zu sprechen, dass ich es als wahres Kunststück bezeichnen muss, ihn tatsächlich 30 Minuten später endgültig in seinen verbleibenden „Geburtstag“ zu verabschieden.  

Übrigens: Herr X. kam prompt eine Woche nach diesem „Vorfall“ erneut in meine Ambulanz, diesmal jedoch, um sich für sämtliche Äußerungen, die er im Rahmen der Endoskopie an mich gerichtet hätte, zu entschuldigen. Er sei nicht bei sich gewesen und erinnere sich auch in keinster Weise an die Zeit zwischen dem Schlucken des Schlauchs und dem Verlassen des Krankenhauses, wisse aber durch seine Ehefrau, dass er doch recht „ausfällig“ gewesen sein müsse. Ich investierte schmunzelnd weitere 30 Minuten in Herrn X., indem ich ihm mehrfach versicherte, ihm in keinster Weise böse zu sein und ihn auch jederzeit wieder von einem Fleischbolus befreien würde, zumal die Röntgen-Breischluck-Untersuchung keinerlei Pathologie oder therapeutische Konsequenz ergeben hatte. Nichtsdestotrotz konnte ich es mir nicht verkneifen, ihm scherzhaft zu empfehlen, doch besser Vegetarier zu werden …

Ergo: ärztliches Handauflegen kann heilsam sein, ist in manchen Situationen (insbesondere bei manchen Patienten) aber kontraindiziert! Gottfroh, noch einmal dem unguten Ruf einer „Würgeschlange“ entgangen zu sein grüßt euch ganz herzlich aus der Klinik  

Eure Claudia

 

Bolusobstruktion des Ösophagus:

 

 Ursachen Symptomatik  Diagnostik   Komplikationen

 

 Mechanische Schluckstörung:

 

-Strikturen

 

-Schatzki-Ring

 

-eosinophile Ösophagitis

 

-Achalasie

 

Neurologische Schluckstörung:

 

-M. Parkinson

-Z.n. Apoplex-Achalasie

 

 

-plötzliches Auftreten während oraler Nahrungsaufnahme

 

-kein Schlucken von Speichel/Flüssigkeit möglich (regelmäßiges Auswürgen von Speichel/Schleim)

 

-retrosternale Schmerzen/Sodbrennen

 

 

 Sofort:

 

-Vitalparameter: RR, HF (Vagusreiz!), SO2

 

-Auskultation Cor und Pulmo

 

-Notfallendoskopie

 

Abklärung im Intervall:

 

-Röntgen-Breischluck

 

-Gastroskopie mit   Histologie

-ggf. neurolog. Bildgebung

 

 

 -Perforation

 

-Bolustod durch vagal bedingten Herzstillstand

 

-Aspiration

 

-Blutung/Infektion

 

 

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