Urolithiasis

Autor(en): B. Huskamp, N. Kopf, W. Scheidemann, G. F. Schusser

Die Urolithiasis ist eine sporadisch auftretende, potentiell akut ernsthafte, häufiger jedoch chronisch verlaufende Erkrankung beim erwachsenen Pferd. Man versteht unter Urolithiasis die Bildung von Konkrementen im harnbildenden und/oder harnableitenden System aus schlecht löslichen organischen bzw. anorganischen Substanzen des Urins als Folge von verschiedenen angeborenen und/oder erworbenen physiologischen / pathologischen Prozessen. Im Allgemeinen bezeichnet man Ablagerungen im Harntrakt als Konkremente bzw. Präzipitate. Diese können in kristalliner Form vorliegen (Kristallurie) oder in fester Form als Grieß bzw. als Stein (Urolith) vorkommen. Je nach Lage des Harnsteins spricht man vom Nierenstein (Nephrolith), Harnleiterstein (Ureterolith), Harnblasenstein (Urozystolith) oder Harnröhrenstein (Uretrolith).

Der typische Harnsteinpatient ist der erwachsene Wallach, obschon man auch beim heranwachsenden Fohlen akute Harnröhrenverschlüsse durch Steine beobachten kann (siehe Abb. 1). Wallache erkranken häufiger als Hengste oder Stuten. Man vermutet, dass kleinere Harnblasenkonkremente über die kurze, dehnbare Harnröhre der Stute unbemerkt ausgeschieden werden. Obschon Harnkonkremente sich in jedem Bereich des Harntraktes ablagern können, ist die Harnblase am häufigsten betroffen. Als Hauptkomponente enthalten die Harnsteine Kalziumkarbonat, als weitere Bestandteile werden gelegentlich Magnesiumammoniumphosphat und Oxalate gefunden. Als eine mögliche Ursache für die Steinbildung wird u.a. ein unphysiologisches Angebot an Kalzium und Phosphor vermutet. Ihre exakte Entstehung ist jedoch unklar. Zu den wichtigsten Faktoren, die zur Steinbildung beitragen, zählen unter anderem: 

  • Entzündungen und Gewebeschädigung in den Harnwegen,
    Urinstase mit pH-Verschiebung infolge Urinretention,
  • Imbalanzen bei der Kristallisation,
    Übersättigung des Urins mit bestimmten Mineralien,
  • Vorhandensein von Zelldetritus und Schleimsubstanzen (Mukoproteine) als Kristallisationskern und Ausgangspunkt für die Steinbildung.  

Die Größe der Harnsteine ist abhängig von ihrer Lokalisation sehr unterschiedlich: Die größten Steine findet man in der Harnblase, wo sie in der Regel als rundlich-ovale Gebilde vorliegen. Größe, Konsistenz, Gewicht und Aussehen können sehr variabel sein. Sie sind häufig sandfarben, mit einer meist sehr rauen, kleinstacheligen oder glatten Oberfläche. Nieren- und Harnleitersteine sind dagegen bizarrer geformt und deutlich kleiner (Siehe Abb.2). 

Abb. 1: Penisresektat mit einem Harnröhrenstein (Sektionspräparat): Harnröhrenverschluss bei einem 6 Monate alten Hengstfohlen. 

Abb. 2: Nieren mit Harnleitern und Blase eines adulten Wallachs (Sektionspräparat): linke Niere atrophisch mit zahlreichen Steinen (großer Pfeil) und Grieß (kleiner Pfeil) im längs geöffneten Harnleiter. 

 

Klinik:

Frühsymptome gibt es in der Regel nicht, so dass die Diagnose erst in einem Stadium gestellt wird, wenn die Steine eine beträchtliche Größe angenommen haben. Die klinischen Symptome variieren sehr stark, abhängig von der Lokalisation des Konkrements. So können z. B. Harnsteine mit partiellem/vollständigem Verschluss der Harnröhre milde bis heftigste Kolikanzeichen verursachen, die eine sofortige Intervention nötig machen. Gewöhnlich findet man beim Harnblasenstein Symptome wie Harndrang, Hämaturie, Strangurie, Pollakisurie und Pyurie, gelegentlich auch leichte Koliksymptome. Manche Pferde haben hin und wieder einen leichten Penisvorfall. Harnsteine verursachen in der Blase durch mechanische Reizung ständige Irritationen und Läsionen der Schleimhaut mit unterschiedlich starker Reaktion und eine chronische Zystitis. Mit zunehmender Chronizität berichten Pferdebesitzer bei Nephro- und Ureterolithiasis über deutlichen Gewichtsverlust ihrer Pferde und zunehmende orthopädische Probleme, wie Rückenbeschwerden oder Leistungsschwäche aber auch über Inappetenz und rezidivierende Kolik. Als Zeichen einer irreversiblen Niereninsuffizienz weist das Haarkleid im Endstadium Uringeruch auf. Im Blut wird eine Azotämie nachgewiesen.

Diagnose:

Die Diagnosestellung ist bei Konkrementbildung im unteren Harntrakt einfacher als im oberen. Die Verdachtsdiagnose wird anhand der klinischen Symptome gestellt. Die rektale Untersuchung, bei der der Stein als feste, rundliche Masse in der zuvor entleerten Blase bzw. am Blasenhals festgestellt werden kann, ist die wichtigste Untersuchung. Dabei können durch die verdickte Blasenwand auch Hinweise auf eine chronische Zystitis gewonnenwerden. Die Diagnostik kann durch eine Zystoskopie oder transrektale Ultraschalluntersuchung ergänzt werden, sie ist aber nicht obligatorisch (siehe Abb. 3). Kleinere Steine oder Fragmente großer Steine können beim männlichen Pferd in die Harnröhre gelangen und dort zu einem Verschluss/Teilverschluss führen. Betroffene Pferde zeigen Strangurie, Pollakisurie sowie Hämaturie und Kolik. Durch die Untersuchung des Penisschaftes, des Perineums und durch rektale Untersuchung der Blase sowie des Anfangsteils der Harnröhre lässt sich der Stein meist ertasten. Zur Diagnostik gehören auch das Schieben eines Blasenkatheters und die endoskopische Untersuchung der Urethra, bei der neben Größe, Lokalisation auch Entzündungen, Nekrosen oder eine Ruptur der Harnröhrenschleimhaut festgestellt werden können. Eine tiefe rektale Untersuchung ist vorzunehmen, um chronisch dilatierte Ureteren bzw. intraluminale Konkremente in ihnen aufzufinden oder sogar Nierensteine zu ertasten.

Generell gilt, dass beim Pferd mit Verdacht auf akute bzw. chronische Urinabsatzbeschwerden Harnröhre und Harnblase endoskopisch untersucht werden. Neben der Beurteilung der Blasenschleimhaut werden auch die Öffnungen beider Ureteren im Trigonum vesicae dargestellt. Mit sehr langen und kleinlumigen Endoskopen besteht auch die Möglichkeit, die Ureteren zu untersuchen, die im Fall chronischer Veränderungen deutlich dilatiert sind. Die Ultraschalluntersuchung – transrektal bzw. transkutan (2,5 bis 3,5-MHz-Sektorschallkopf) – ist dagegen zur Diagnostik von Nierensteinen essentiell. Abb. 3: Sonographische Darstellung eines großen Calciumcarbonat-Harnblasensteins. 5,0-MHz-Linearschallkopf, transrektal. Klinisch: Harnabsatzbeschwerden und Hämaturie. Der Schallkopf liegt direkt auf dem kompakten, rundlichen Blasenstein mit poröser Oberfläche. Der Ultraschall wird am Blasenstein reflektiert (Aufnahme: Tierklinik Hochmoor).

Abb. 3: Sonographische Darstellung eines großen Calciumcarbonat-Harnblasensteins. 5,0-MHz-Linearschallkopf, transrektal. Klinisch: Harnabsatzbeschwerden und Hämaturie. Der Schallkopf liegt direkt auf dem kompakten, rundlichen Blasenstein mit poröser Oberfläche. Der Ultraschall wird am Blasenstein reflektiert (Aufnahme: Tierklinik Hochmoor).

Therapie: 

Eine medikamentöse Behandlung der Urolithiasis ist abgesehen von akuter Schmerzbehandlung mit Antiphlogistika und Spasmoanalgetika, nicht erfolgversprechend, so dass eine chirurgische Entnahme der Konkremente vorgenommen werden muss. Die Prognose der chirurgischen Intervention ist im Harnblasen- und Harnröhrenbereich deutlich günstiger als bei Konkrementbildung im Nieren- und/oder Harnleiterbereich. Die Entfernung von Harnblasensteinen ist beim männlichem Pferd anspruchsvoller als bei der Stute, bei der der Stein nach Dehnung der kurzen Urethra manuell oder mit einer Fasszange entnommen, alternativ auch mit einem „Meißel“ zertrümmert werden kann. 

Beim männlichen Pferd wird der meist große, solide Blasenstein über eine suprapubische, paramediane Laparozystotomie entfernt. Dazu wird das Pferd in Vollnarkose gelegt und in Rückenlage gebracht. Es folgen ein paramedianer, parapräputialer Hautschnitt von ca. 10–15 cm Länge, die Öffnung der Bauchhöhle und ein vorsichtiges

 

Vorlagern der Harnblase in die Operationswunde. Die Blase wird über dem Stein geöffnet und das Konkrement unter Sichtkontrolle vollständig entnommen. Eine Harnblasennaht und der Verschluss der Bauchwunde schließen die Operation ab. Alternative chirurgische Verfahren zur Entfernung der Steine stellen die Urethrotomie im Sitzbeinausschnitt und die Operation nach Gökel dar. 

In jüngster Zeit wurden aus der Humanmedizin verschiedene neue Techniken übernommen und in Einzelfällen am Pferd angewandt. Dazu gehören die folgende Methoden: In einigen Fällen geht eine perineale Urethrotomie voraus. 

  1. Elektrohydraulische Stoßwellen-Lithotripsie: Bei diesem Verfahren führen elektrische Entladungen über eine Sonde, die in die Harnblase vorgeschoben wird, zur Hitzeentwicklung und schnellen Verdampfung umgebender Flüssigkeit. Die plötzliche Volumenausdehnung führt zur „Absprengung“ kleinerer Partikel aus dem Stein.
  2. Ballistische Stoßwellenlithotripsie: Ein Verfahren, das nach dem Prinzip eines „Presslufthammers“ arbeitet und nebenwirkungsärmer sein soll als das unter 1. beschriebene. Hierbei wird Energie durch direkten mechanischen Kontakt der Lithoclast-Sonde auf das Konkrement ausgeübt.
  3. Laserlithotripsie: Beim Einsatz des chirurgischen Lasers wird Licht unterschiedlicher Wellenlänge und Intensität konstant oder impulsweise auf den Stein ausgestrahlt, so dass solide Urolithen langsam in kleine Partikel zerlegt werden.  

Abb. 4: Blasenstein mit grobstrukturierter Oberfläche im Drahtfangkorb eines mechanischen Lithotriptors.  

Bei kleinen Blasensteinen bilden die neuen Techniken Alternativen, obschon ihre Anwendung sehr zeitaufwendig und deshalb auch häufig frustrierend ist. Ein Teil des zur Verfügung stehenden Instrumentariums ist qualitativ noch nicht hinreichend für die langen Arbeitswege beim Pferd und die unterschiedlichen Steintypen entwickelt. Bei der laparoskopischen Zystotomie wird unter Sichtkontrolle der Blasenstein von der Bauchhöhle aus entfernt. Das Pferd liegt wie bei der Laparozystotomie in Rückenlage auf dem Operationstisch. Über mehrere Arbeitskanälewerden Zangen, Klemmen, ein Bergefangkorb sowie Nähwerkzeuge durch die Bauchdecke geschoben und der Stein nach Öffnung der Blase geborgen und entfernt. Befindet sich der Stein nahe der distalen Harnröhrenöffnung, kann man versuchen, ihn vorsichtig herauszumassieren bzw. mit einer Fremdkörperzange zu erfassen und zu extrahieren. So werden nicht erfassbare Steine über eine Urethrotomie (stehend unter Sedation und lokaler Anästhesie oder in Vollnarkose) entfernt. Dazu wird ein longitudinaler Schnitt auf der ventralen Penisseite direkt über dem Stein vorgenommen, die Wundheilung erfolgt per secundam intentionem. Ein Harnröhrenstein in der proximalen Urethra wird, wenn er nicht in die Harnblase zurückgeschoben werden kann, nach perinealer Urethrotomie mit einer entsprechenden Fasszange entfernt. 

Chirurgisches Vorgehen an der weiblichen Urethra ist selten erforderlich, da sie sehr kurz ist und über ein weites Lumen verfügt. Nach manueller Dehnung ist es möglich, mit einer kleineren Hand in die Blase zu gelangen. Die chirurgische Behandlung von Nieren- und / oder Harnleitererkrankungen ist dagegen viel schwieriger. Sie sind für den Chirurgen dann von Interesse, wenn es sich um einseitige, andauernde Beschwerden verursachende unheilbare Nieren- und/ oder Harnleitererkrankungen handelt und wenn gewährleistet ist, dass die kontralaterale Niere ausreichend funktioniert. Zu den operationswürdigen Nephroureteropathien zählen neben der chronischen Nephroureterolithiasis Nephroangionekrosen, Pyelonephritis apostematosa, Ureterstenose, Ureterektopie und die Hydronephrose. Der operative Zugang erfolgt nach Resektion des proximalen Teils der 18. Rippe und wird wahlweise retrooder intraperitoneal durchgeführt. 

Prognose: 

Da durch die Laparozystotomie der gesamte Stein und eventuelle Fragmente entnommen werden, ist die Gefahr eines Rezidivs sehr gering und die Prognose günstig. Ebenso günstig ist die Behandlung eines Harnröhrensteins. Die Nephroureteroektomie ist dagegen ein sehr viel anspruchsvollerer Eingriff und prognostisch vorsichtig zu bewerten. 

O. Dietz, B. Huskamp (Herausgeber), Handbuch Pferdepraxis, ISBN: 9783830410287, 3. Aufl., völlig neu bearb. 2005, S. 542-545 

 

Newsletter Tiermedizin

Buchtipps