Der Nageltritt

Penetrierende Wunden an Sohle und Strahl des Pferdehufs sind in der Praxis relativ häufig anzutreffende Verletzungen. Die Natur des penetrierenden Gegenstands, seine Eindringrichtung und Eindringtiefe wie auch die genaue Lokalisation geben erste Hinweise auf die betroffenen Strukturen im Huf. Dies erlaubt dann eine Aussage zur Prognose. Tiefer betroffene Strukturen können das Hufbein, die tiefe Beugesehne, die Bursa podotrochlearis, das Strahlbein, das Ligamentum sesamoideum distale impar, das Hufgelenk und die Fesselbeugesehnenscheide sein.

Klinische Untersuchung
Bei einer akuten Verletzung ist meistens die Penetrationsstelle bekannt und die Diagnose dadurch klar. Wenn der Fremdkörper von der Sohle entfernt wird, verschließt sich das elastische Horn relativ schnell. Das Auffinden des Eingangskanals kann dann erschwert sein. Um die Eintrittspforte zu finden, muss die Sohle vorsichtig abgetastet und vor allem ausgeschnitten werden. Die klinische Symptomatik ist bis auf das Vorhandensein des Stichkanals recht unspezifisch. Eine Lahmheit kann abwesend bis hochgradig sein. In der akuten Phase sind ein erhöhter Digitalpuls und eine vermehrte Wärme des Hufes meistens vorhanden.

Handelt es sich um ein chronisches Stadium, in dem eine der tieferen Strukturen betroffen ist, sollte nach den typischen Anzeichen einer infizierten Synovialstruktur gesucht werden. Hierzu zählen ein gefülltes Hufgelenk oder eine umfangsvermehrte Fesselbeugesehnenscheide, Schmerzhaftigkeit bei der tiefen Palpation der Sehnen in der Fesselbeuge und eventuelle systemische Symptome wie Fieber oder Leukozytose.

Röntgen
Eine vollständige radiologische Untersuchung des Hufbeins sollte immer durchgeführt werden. Dies beinhaltet eine dorso-palmare, latero-mediale und Oxspringaufnahme des Hufes.

Bei Bedarf sollten auch schräge Aufnahmen auf dem Oxspringklotz angefertigt werden. Hierdurch können eine Osteitis oder osteomyelitische Veränderungen von Huf- und Strahlbein erkannt werden. In manchen Fällen können auch Reste des Fremdkörpers (nicht bei Holz!) oder Lufteinschlüsse in der eventuell penetrierten Synovialstruktur dargestellt werden.

Synoviozentese
Bei Verdacht einer betroffenen Synovialstruktur kann die Gewinnung von Synovia hilfreich sein, um eine mögliche Kontamination zu bestätigen. Die Injektion von Kontrastmittel ermöglicht es, eine eröffnete Synovialstruktur radiologisch zu ermitteln: Das eingebrachte Kontrastmittel fließt bei Eröffnung durch den Stichkanal ab.

Bursa podotrochlearis
Wenn die Penetration über die Sohle erfolgt ist, sollte als erstes die Bursa podotrochlearis punktiert werden, da der Nagel auf seinem Weg in die Tiefe diese Synovialstruktur als erstes trifft. Die einfachste Punktionsstelle nach Meinung der Autorin ist die von Verschooten et al. (1990) beschriebene. Hierfür wird eine mittlere Palmar-/Plantarnervenanästhesie durchgeführt und anschließend an der aufgehobenen Gliedmaße (oder auf dem Oxspringklotz) eine Spinalkanüle zwischen die Hufballen, knapp über dem Kronrand eingeführt. Die Stichrichtung ist sagittal und zielt auf einen Punkt, 1 cm distal des dorsalen Kronrands. Wenn die Nadel auf den Knochen trifft, wird sie leicht zurückgezogen und es wird aspiriert.

Hufgelenk
Das Hufgelenk kann an der stehenden Gliedmaße 2 cm proximal des Kronrands, sagittal und parallel zum Boden punktiert werden, um aus der proximalen Aussackung des Hufgelenkes Synovia zu gewinnen.

Fesselbeugesehnenscheide
Die Punktion der Fesselbeugesehnenscheide wird am einfachsten an der aufgehobenen und leicht gebeugten Gliedmaße durchgeführt. Die Nadel wird axial, am palmaren/plantaren Rand des Gleichbeins vorbei und im 45°-Winkel nach dorsal vorgeschoben, bis Synovialflüssigkeit in der Nadel erscheint.

Durchführung der Untersuchung
Der Goldstandard für die Diagnose einer septischen Synovialitis ist die Bakterienkultur. Da es trotz Anreicherung des Bodens eine hohe falsch-negativ Zahl (27 – 72%) bei septischen Synovialproben gibt und bis zum Vorliegen des Ergebnisses zwischen 24 – 48 Stunden vergehen, werden in der Praxis schnellere diagnostische Methoden verwendet. Hierzu zählen beispielsweise die Zahl der Leukozyten (< 1000/μl), das Protein (< 2 mg/dl) und die Granulozyten-Prozentzahl (bei 10 – 20%). Trotzdem sollte die gewonnene Synovia immer eingeschickt und bakteriologisch untersucht werden, um ein Resistogramm anfertigen zu lassen. Bei Bedarf kann so die Therapie ggf. im Nachhinein angepasst werden.

Makroskopische und zytologische Eigenschaften der Synovia verändern sich sehr schnell infolge einer bakteriellen Kontamination. Die visuelle Untersuchung ist daher für die Feststellung einer Kontamination oft aussagekräftig .

Bei einem septischen Gelenk liegt die Leukozytenzahl bei > 30 000 Zellen/µl mit einem Anteil an neutrophilen Granulozyten von > 90%. Es sollte jedoch beachtet werden, dass diese Veränderungen in der perakuten Phase nur mild sind und auch in chronisch septischen Gelenken aufgrund von Zellensequestrierung im Pannus der Gelenkskapsel Werte von < 10 000 Zellen/µl gezählt werden können.

MRT
Bei deutlich darstellbaren oberflächlichen Penetrationswunden der Sohle ist die Magnetresonanztomografie (MRT) nicht unbedingt notwendig. Auch bei tieferen Wunden ist die chirurgische Erkundung des Stichkanals oft ausreichend aussagekräftig und geht mit dem Vorteil einher, gleichzeitig die Therapie einleiten zu können. Allerdings zeigten mehrere Fallberichte in der Vergangenheit, dass die MRT gegenüber der konventionellen Bildgebung zuverlässiger Verletzungen tiefer gelegenen Strukturen nachweisen konnte. Zusätzlich erlaubt sie akkuratere Aussagen bezüglich der Prognose.

In den bereits angesprochenen Fallberichten war die tiefe Beugesehne, oft auch im Zusammenhang mit einer Penetration der Bursa podotrochlearis, die am häufigsten betroffene tiefere Struktur. Andere verletzte Strukturen inkludierten Strahlbein, Hufbein und das Lig. sesamoideum distale impar, die röntgenologisch nicht darstellbar waren.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Der Nageltritt – eine immer noch unterschätzte Gefahr

Aus der Zeitschrift: pferde spiegel 4/2018