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Wichtige Differenzialdiagnosen bei Hüft- und Beckenschmerzen

Schmerzen in der Hüft- und Beckenregion sind klinisch oft nur wenig spezifisch. Während der Nachweis offensichtlicher Frakturen oder Gelenkdestruktionen mit Röntgenbildern von Hüfte oder Becken vergleichsweise einfach möglich ist, müssen auch seltenere Krankheitsbilder zuverlässig diagnostiziert werden. Sie sind Thema dieses Beitrags.

Einleitung

Aufgrund der oft unspezifischen klinischen Präsentation von Schmerzen in der Hüft- und Beckenregion stellt die Suche nach der zugrunde liegenden Ursache eine diagnostische Herausforderung dar. Die konventionelle Röntgenbildgebung der Hüfte und des Beckens hat unverändert einen hohen Stellenwert, um offensichtliche Frakturen, Raumforderungen oder bereits manifeste Gelenkdestruktionen nachzuweisen. Meist ist jedoch eine Schnittbilddiagnostik mittels MRT indiziert, um eine detaillierte Beurteilung des Bewegungsapparates zu ermöglichen. Durch die Entwicklung neuer Operationstechniken und die Beschreibung des femoroazetabulären Impingement-Syndroms wurde die MR-Bildgebung der Hüfte in den letzten Jahren immer wichtiger. Dieser Artikel legt den Fokus auf in diesem Kontext eher selten berücksichtigte Krankheitsbilder wie synoviale Raumforderungen und Knochenmarksyndrome des Hüftgelenks, bei denen die Bildgebung eine zentrale Rolle in der Therapieplanung hat. Des Weiteren werden diagnostische Kriterien zur Differenzierung rheumatischer und septischer Sakroiliitis erörtert, die für das therapeutische Vorgehen wegweisend sind.

Hüftschmerzen bei synovialen Raumforderungen

Synoviale Chondromatose

Pathogenese und Behandlung

Die synoviale Chondromatose ist eine seltene benigne, proliferative Erkrankung des Synovialgewebes, die vorwiegend die großen Gelenke – vor allem Knie und Hüfte – befällt. Es bildet sich hyaliner Knorpel, der sich von der Synovialis löst, durch die Diffusion der Synovia an Größe zunimmt und schließlich verknöchert. Die Patienten geben oft Schmerzen an, die allmählich zunehmen, und ein schmerzhaftes Klicken oder ein Einklemmungsgefühl. Unbehandelt kann die Chondromatose bereits bei jungen Patienten zur endgradigen Arthrose führen. Die offene oder arthroskopische Entfernung der freien Gelenkkörper mit Synovektomie zur Senkung des Rezidivrisikos ist je nach Ausmaß des intra- oder extraartikulären Gelenkbefalls die Therapie der Wahl.

Diagnostische Abklärung

In Fällen mit bereits verknöcherten Gelenkkörpern und sekundären knöchernen Erosionen erlaubt die konventionelle Röntgendiagnostik bereits eine eindeutige Diagnosestellung. Ist der Röntgenbefund jedoch unauffällig, lässt sich die Erkrankung damit nicht sicher ausschließen, da die Chondrome zu Beginn der Erkrankung nicht kalzifiziert sind.

Die MRT erlaubt einen sicheren Nachweis unzähliger mono- oder polymorpher kartilaginärer Fremdkörper, die ein intermediäres bis hyperintenses Signal auf T1w/T2w Bildern zeigen. Oft liegt ein gemischtes Bild mit beginnender Verknöcherung vor, die sich als zentraler hypointenser Ring in den Chondromen darstellt. Die Ausdehnung der Erkrankung sowie Form und Größe der Osteochondrome sind sehr variabel.

Eine genaue präoperative Diagnostik ist unerlässlich für die Operationsplanung, um den Zugangsweg zu wählen, mit dem eine möglichst komplette Entfernung gewährleistet werden kann, und um ein Rezidiv oder die äußerst seltene maligne Transformation zu verhindern. Beim Hüftgelenk empfiehlt sich die hierfür eine direkte MR-Arthrografie, weil diese Untersuchungstechnik den Nachweis weiterer Läsionen an Labrum und Gelenkknorpel ermöglicht. In Fällen mit extraartikulärer Ausdehnung ist die Abgrenzung zur diffusen pigmentierten villonodulären Synovialitis (PVNS) wichtig, da bei der PVNS ein aggressiveres Behandlungskonzept notwendig ist.

PRAXISTIPP: Besteht bereits auf konventionell radiologischen Aufnahmen der Verdacht auf freie Gelenkkörper, ist immer eine weiterführende MR-tomografische Abklärung indiziert, um die Ursache und die Ausdehnung der Erkrankung genau bestimmen zu können. Dabei ist die direkte MR-Arthrografie die diagnostische Methode der Wahl, weil sich mit ihr intraartikuläre Osteochondrome und assoziierte chondrolabrale Schäden nachweisen lassen. 

Pigmentierte villonoduläre Synovialitis

Pathogenese und Behandlung

Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS) oder der tenosynoviale Riesenzelltumor ist eine sehr seltene, monolokuläre benigne Neoplasie der Synovialis, die lokal oder diffus intraartikulär oder extraartikulär in Bursen oder Sehnenscheiden auftritt. Die intraartikuläre PVNS tritt vor allem im Knie und in der Hüfte auf. Je nach Lokalisation und Ausmaß des Befalls kann sich die PVNS klinisch als schmerzhafte Raumforderung und Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks äußern. Im Gegensatz zu den lokalen (nodulären) Formen, die nur langsam an Größe zunehmen, zeigt die diffuse Form der PVNS, die häufiger die großen Gelenke betrifft, oft eine lokal destruktive Infiltration. Während die lokalen Formen typischerweise problemlos in toto entfernt werden können, bedarf es bei der diffusen Form eines aggressiveren chirurgischen Debridements und einer etwaigen adjuvanten Radio- oder Biologikatherapie, um die Rezidivrate zu senken.

PRAXISTIPP: Die MR-tomografische Abgrenzung zwischen nodulären und diffusen Formen der PVNS ist wichtig, da die diffuse Form häufig lokal destruktiv fortschreitet und eines aggressiveren Therapiekonzepts bedarf.

Diagnostische Abklärung

Die lokale Form der PVNS zeigt sehr häufig keine Auffälligkeiten in der konventionellen Bildgebung, während sich die diffuse Form oft als Weichteilraumforderung mit assoziiertem Gelenkerguss und randsklerosierten Osteolysen präsentiert. Bei der lokalen Form handelt es sich typischerweise um eine scharf begrenzte, singuläre intraartikuläre Raumforderung von intermediärem und hypointensem Signal. Die diffuse Form der PVNS ist charakterisiert durch hypertrophe Synoviawucherungen, die typischerweise hypointens auf T1w und T2w Sequenzen erscheinen und diffus Kontrastmittel aufnehmen. Pathognomonisch für die Diagnosestellung einer PVNS ist das „Blooming“-Phänomen, ein Suszeptibilitätsartefakt auf Gradienten-Echo-Sequenzen, der durch die typische Hämosiderinablagerung der PVNS hervorgerufen wird und wegweisend für die Diagnosestellung ist.

PRAXISTIPP: Zum Ausschluss einer PVNS sollte eine Gradienten-Echo-Sequenz akquiriert werden, um das für die PVNS pathognomonische „Blooming“-Phänomen nachzuweisen. 

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Wichtige Differentialdiagnose bei Hüft- und Beckenschmerzen

Aus der Zeitschrift: Radiologie up2date 03/2019

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