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    Die perkutane Behandlung komplizierter Hämodialyseshunts hat sich zu einem Standardverfahren entwickelt.

     

Rekanalisationstechniken bei Hämodialyse-Shunts und -Grafts

Die perkutane Behandlung komplizierter Hämodialyseshunts hat sich zu einem Standardverfahren entwickelt. Außer bei der Behandlung von Stenosen mit herkömmlichen und speziellen Ballonsystemen, die mit hohem technischem Erfolg, verlässlicher Durchgängigkeit und geringer Komplikationsrate durchgeführt werden können und sich gegenüber operativen Massnahmen gut behaupten können, ist die perkutane Thrombektomie frisch verschlossener nativer Fisteln und Implantatshunts ebenfalls mit hohem technischem Erfolg durchführbar unter der Voraussetzung, dass neben einer einfachen Aspirationstechnik auch komplexere Thrombektomieverfahren eingesetzt werden. Eine Kombination mit Stentgrafts oder Stents ist in Einzelfällen erforderlich. Als Kontrainikation zur perkutanen Therapie gilt der infizierte Shunt. Nur bei Angebot eines umfassenden Behandlungsangebotes und bei kollegialer Kooperation mit Nephrologen und Gefässchirurgen kann sich die interventionelle Radiologie langfristig erfolgreich als Partner in diesem Bereich positionieren.

Die interventionelle Radiologie bietet ein komplettes Spektrum an Interventionen für den komplizierten Dialyse-Shunt an. Dies deckt periphere arterielle Zuflussstenosen, periphere und zentrale Venenstenosen, Shunt-Thrombosen, chronische Verschlüsse und auch im Einzelfall Verschlüsse von Aneurysmen ab. Die Durchführung ohne Voll- oder Teilnarkose macht es für nephrologische Partner interessant, da die Patienten in der Regel ambulant und ohne wesentlichen Zeitverlust behandelt werden können und damit eine Dialyse planbar bleibt, ohne zusätzliche temporäre Zugänge schaffen zu müssen. Allerdings muss–um einen entsprechenden Service aufzubauen–das gesamte Spektrumvon PTA (perkutane transluminale Angioplastie) bis Thrombektomie in akzeptabler Qualität angeboten werden können. Dazu ist aber kein 24-h-Service erforderlich, sondern es genügt, dies innerhalb der normalen Arbeitszeiten, ggf. noch am Samstag, vorzuhalten, da nur selten extreme Eile geboten ist. Die einzige Ausnahme betrifft perforierende Aneurysmen und Venen, die als chirurgischer Notfall behandelt werden müssen.

Grundsätzlich gilt, dass Nephrologen, Gefäßchirurgen und interventionelle Radiologen sich im Team
um den Shunt-Patienten kümmern sollten , da jeder Einzelfall anders gelagert ist und die optimale Therapie gemeinsam definiert werden muss.

Wie immer gibt es keine ausschließliche interventionelle oder chirurgische Option; die Verfügbarkeit und die Schnelligkeit sprechen jedoch häufig für die interventionelle Radiologie.

Shunt-Formen

Die bevorzugte Shunt-Form ist in Europa die Anlage einer Unterarmfistel (Abb.1 u. Abb.2), bevorzugt am nicht dominanten Arm, gefolgt von der Oberarmfistel (Abb.3 u. Abb.4) und Implantat-Shunts mit Anlage eines subkutanen Loop am Unterarm und Anastomose auf die A. brachialis bzw. die V. cephalica brachii oder basilaris. Daneben gibt es natürlich zahlreiche technische Varianten, z. B. mit einer operativen Vorverlagerung der Vene, um sie bei tiefer Lage einer Punktion besser zugänglich zu machen.

Auch bei erneuter Shunt-Anlage werden im Allgemeinen autologe Venen im proximalen Unterarmbereich und in der Ellenbogenregion bevorzugt; Interponat- Shunts unter Verwendung von Fremdimplantaten, wie Goretex-Segmenten, werden meist bei sehr komplizierten und ungünstigen Gefäßverhältnissen angelegt. In den USA hingegen werden Goretex-Interponat- Shunts sehr viel häufiger als Primär-Shunts angelegt und machen häufig den Großteil eines Krankenguts aus.

Die Vorteile der einzelnen Shunt-Formen liegen bei autologen Venen in der längeren Überlebensdauer bezüglich der Funktion; allerdings benötigen diese Shunts eine längere Reifezeit, bevor sie verwendet werden können. Implantat-Shunts hingegen können relativ zügig in Funktion genommen werden und bieten hohe Flüsse, zeigen aber eine deutlich kürzere Funktionszeit.

Die Aufgaben der interventionellen Radiologie beziehen sich aber nicht auf die primäre Shunt- Anlage, sondern sie kommt bei der Revision komplizierter, d. h. stenosierter oder okkludierter, Shunts und zur Flussverbesserung neu angelegter, sich schlecht entwickelnder Shunt-Anlagen zur Anwendung. Insofern kann sich hier das Spektrum der zu behandelnden Shunt-Formen etwas anders darstellen, sind doch Implantat-Shunts pflegebedürftiger als autologe Shunts.

Die Wahl des Zugangs, der Indikation und der angewendeten Interventionstechnik hängt von der Art und Lokalisation der zu behandelnden Shunt-Verbindung, der Lokalisation der Läsion und der Art der Obstruktion ab. Im Wesentlichen entscheiden das Vorliegen von Stenose oder Thrombus, die Shunt-Art und die Obstruktionslokalisation über die Art des Vorgehens.

Lesen Sie hier den kompletten Fortbildungsartikel zu „Rekanalisationstechniken bei Hämodialyse-Shunts und –Grafts“ aus der Zeitschrift Interventionelle Radiologie Scan 4/2014.

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