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Radiologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik bei Kopfschmerzen im Erwachsenenalter

Kopfschmerzen betreffen nahezu jeden einmal im Leben und sind einer der häufigsten Beschwerden, die zu einem Arztbesuch führen. Ihre Prävalenz wird in der Literatur mit 31 – 96% für Erwachsene angegeben. Diese große Varianz beruht auf unterschiedlichen Definitionen, Altersabhängigkeit sowie geschlechtsbedingte und ethnische Unterschiede. So treten Kopfschmerzen häufiger in Nordamerika und Europa als in Asien und Südamerika auf.

Kolmann et al. konnten zeigen, dass bei Frauen die 7-Tages- bzw. 12-Monatsprävalenz für Kopfschmerzen knapp 40 bzw. 70% betrug, bei Männern demgegenüber 20 bzw. 50%.

Hirntumoren sind mit einer Inzidenz von 46/100000 relativ selten, aber Kopfschmerzen sind bei 65% der Erwachsenen das erste Symptom. Noch geringer ist die Inzidenz einer Subarachnoidalblutung (SAB) mit 6 – 7/100000, aber Kopfschmerzen sind das Kardinalsymptom bei mehr als 75% der Patienten. Insbesondere bei erstmals aufgetretenem Kopfschmerz besteht daher bei vielen Patienten die Angst vor einer schweren zugrunde liegenden Erkrankung und eine hohe Erwartungshaltung, diese mittels Bildgebung auszuschließen.

Die aktuelle Klassifikation der Internationalen Headache Society unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen sowie den kraniellen Neuropathien und Gesichtsschmerzen. Die Pathophysiologie der Kopfschmerzen ist nicht in allen Fällen vollständig verstanden, jedoch ist die gemeinsame Endstrecke aller Krankheitsbilder die Schmerzwahrnehmung über Trigeminusäste.

In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden primäre und häufige sekundäre Kopfschmerzen im Erwachsenenalter präsentiert sowie Untersuchungsprotokolle und -strategien für die einzelnen
Krankheitsbilder vorgestellt.

Klassifikation des Kopfschmerzes 

1. primärer Kopfschmerz

  • Migräne
  • Kopfschmerz vom Spannungstyp
  • trigeminoautonome Kopfschmerz
  • andere primäre Kopfschmerzen

2. sekundärer Kopfschmerz

  • Kopfschmerzen bedingt durch ein Kopf-/HWS-Trauma
  • Kopfschmerzen bedingt durch kraniozervikale Gefäßstörungen
  • Kopfschmerz bedingt durch nicht vaskuläre intrakranielle Erkrankungen
  • Kopfschmerzen bedingt durch eine Substanz oder deren Entzug
  • Kopfschmerz bedingt durch eine Infektion
  • Kopfschmerz bedingt durch eine Störung der Homöostase
  • Kopf-/Gesichtsschmerz bedingt durch eine Erkrankung des Schädels, Hals, Augen, Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen, Mund oder anderen Gesichts- bzw. Schädelstrukturen
  • Kopfschmerz bedingt durch eine psychiatrische Störung

3. kraniale Neuralgien, anderer Kopf- bzw. Gesichtsschmerz

  • Trigeminusneuralgie
  • Tolosa-Hunt-Syndrom 

Untersuchungsprotokolle und -strategien


Die Notwendigkeit einer Bildgebung und die Wahl der Untersuchungsmodalität richten sich in erster Linie nach dem erwarteten Krankheitsbild. Zusätzlich Einfluss können aber auch die lokale Verfügbarkeit der verschiedenen Untersuchungsmodalitäten, das Alter des Patienten und die klinische Gesamtsituation, z.B. begleitende Bewusstseinsstörung, haben. 

Eine Bildgebung ist auf jeden Fall bei dem Vorhandensein sog. „red flags“ indiziert. Dazu zählen: neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Karzinom- oder HIV-positiven Patienten, wenn Kopfschmerzen erstmals bei einem Patienten nach dem 50. Lebensjahr auftreten sowie Kopfschmerzen mit ansteigender Intensität, begleitender systemischer Reaktion, wie z.B. Fieber oder einem begleitenden fokal-neurologischen Defizit.

In Notfallsituationen mit vital bedrohten Patienten, wie z.B. bei dem Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung oder bei Kopfschmerzen mit begleitender Bewusstseinsstörung, ist aufgrund der kürzeren Untersuchungszeit sowie des besseren Zuganges zum Patienten und der einfacheren Überwachung während der Untersuchung die CT-Diagnostik zu bevorzugen. 

Ein CT-basiertes Untersuchungsprotokoll sollte ein natives CT in orbitomeataler Angulation von der Schädelbasis bis zum Vertex beinhalten. Dies kann in sequenzieller Technik erfolgen, bei neueren Geräten auch als Spiral-CT. Die Bilddaten sollten im Weichteil- und im Knochenfenster rekonstruiert werden.

Hieran kann bei dem Verdacht auf einen vaskulären Prozess eine arterielle oder venöse CT-Angiografie angeschlossen werden. Eine arterielle CT-Angiografie erfolgt nach intravenöser Gabe von 60ml eines jodhaltigen Kontrastmittels mit einer Konzentration von 300mg Jod/ml bei einer Flussrate von 6ml/sec (64-/128-Zeilen MDCT) bzw. 4ml/s (8-/16-Zeilen MDCT). Die Scanrichtung ist kaudokranial und die Untersuchung wird mittels semiautomatischem Bolustracking auf Höhe HWK5/6 gestartet, wenn ein Schwellenwert von 150 HE überschritten ist. Der Scanbereich sollte dabei vom Aortenbogen bis zum Vertex reichen, um die Planung einer möglichen endovaskulären Therapie zu erleichtern. Die venöse CT Angiografie erfolgt in kraniokaudaler Scanrichtung nach intravenöser Gabe von 80ml Kontrastmittel mit einer Scanverzögerung von 45s mit einer Flussrate von 3ml/s. Bei einer kürzeren Scanverzögerung ist das Risiko einer unzureichenden Kontrastierung der Hirnvenen erhöht.

Bei im nativen CT bestehendem Verdacht auf ein infektiöses bzw. entzündliches Geschehen sollte eine kontrastverstärkte Untersuchung 5 Minuten nach Kontrastmittelgabe erfolgen. Es ist jedoch zu beachten, dass zum Nachweis entzündlicher Veränderungen die MRT der CT überlegen ist.

Die MR-basierte Diagnostik sollte unter Verwendung der Kopfspule erfolgen. Es sollte darauf geachtet werden, mindestens in zwei zueinander orthogonalen Ebenen mit zwei unterschiedlichen Wichtungen zu untersuchen.


Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Radiologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik bei Kopfschmerzen im Erwachsenenalter

Aus der Zeitschrift RöFo 10/2015
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