• pAVK © M. Heuschmid, D. Ketelsen, K. Brechtel

     

Ambulante endovaskuläre Therapie der pAVK mit arteriellem Verschlusssystem erweist sich in Studie als sicher

Die Indikationen für die endovaskuläre Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) haben in den letzten Jahren erheblich zugenommen, bei geringer perioperativer Morbidität und Mortalität und kürzerem stationärem Aufenthalt, der vor allem zur Beobachtung potentieller Blutungskomplikationen an der Punktionsstelle erforderlich ist. Die französischen Autoren haben in einer prospektiven monozentrischen Kohortenstudie die Ergebnisse und Risiken einer ambulanten Durchführung mit einem arteriellen Verschlusssystem und damit weiterer Verkürzung des Klinikaufenthaltes untersucht.

Von Juni 2008 bis Oktober 2010 wurden 45 Patienten in die Studie aufgenommen, an denen 50 ambulante endovaskuläre Eingriffe wegen einer pAVK (92 % Claudicatio, 8 % kritische Beinischämie) vorgenommen wurden. 68 % der Patienten wiesen iliakale, 64 % femoropopliteale Läsionen auf (70 % Stenosen, 16 % Thrombosen, 14 % Intra-Stent-Restenosen). Voraussetzung für die ambulante Therapie war, dass die Patienten in der ersten Nacht nicht allein waren, weniger als eine Stunde entfernt von einer medizinischen Behandlungsmöglichkeit wohnten, am Tag nach dem Eingriff telefonisch erreichbar waren sowie bei Komplikationen stationär bleiben konnten. Außerdem durften sie nach Entlassung nicht selber Auto fahren. Bei allen Eingriffen erfolgte der Zugang über die Femoralarterie, retrograd in 94 % und anterograd in 6 % der Fälle. Zur Abdichtung der Punktionsstelle wurde das Angio-Seal®-System (St. Jude Medical, Issy les Moulineaux/Frankreich) eingesetzt. Nach Verschluss der Punktionsstelle erfolgte eine mindestens 4-stündige Überwachung der Patienten bei Bettruhe, die Entlassung nach Hause 11 – 12 Stunden nach Aufnahme am selben Tag. Primärer Endpunkt waren Morbidität/Mortalität 1 Monat postprozedural, sekundäre Endpunkte klinische Besserung, Durchgängigkeit, Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verschluss der Punktionsstelle sowie die Kostenkalkulation 1 Monat postprozedural.

Die durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthaltes betrug 1,36 ± 1,33 Tage. Bei 8 Patienten (16 %) versagte die ambulante Durchführung: bei 2 Patienten musste zu offener Chirurgie übergegangen werden (1 iliakale Ruptur, 1 Desinsertion eines Stents); 3 Patienten entwickelten während des Eingriffs an der Punktionsstelle ein Hämatom, in 3 Fällen versagte das perkutane Verschlusssystem. Nach 1 Monat wiesen 97,5 % der Fälle eine klinische Besserung auf bei einer primären Durchgängigkeit von 100 %. Perioperativ traten weder Komplikationen an der Punktionsstelle auf noch waren stationäre Wiederaufnahmen erforderlich. Todesfälle oder Major-Komplikationen gab es nicht. Im Vergleich zur konventionellen stationären Überwachung konnten 42 Krankenhaustage durch die ambulante Therapie eingespart werden, was einem Betrag von 10 971 € entsprach, bei Zusatzkosten von 7427 € durch das Angio-Seal-System.

FAZIT 
Das ambulante Management erwies sich in dieser Studie als praktikabel und zuverlässig. Die Autoren weisen, trotz des prospektiven Charakters ihrer Studie, auf einen Selektionsbias hin. Da nicht alle Chirurgen ihren Patienten ein ambulantes Vorgehen vorschlugen, wurden diese nicht konsekutiv rekrutiert und nur ca. 10 % der im Zeitraum durchgeführten endovaskulären Eingriffe eingeschlossen. 

66-jähriger Patient mit pAVK-Stadium IV nach Fontaine mit Ulzera an beiden Unterschenkeln. Die präinterventionelle Angiografie des linken Unterschenkels zeigt einen langstreckigen Verschluss der Arteria tibialis anterior (ATA). Die Arteria tibialis posterior und die Arteria fibularis zeigen sich kaliberstark, allerdings mit proximalen, fokalen Stenosen (Pfeile; a), die zunächst jeweils mit einem Drug-Eluting-Stent (DES) behandelt werden. Nach Scheitern eines antegraden Sondierungsversuchs des ATA-Verschlusses wird dann der offene Fußbogen b genutzt, um den ATA-Verschluss retrograd zu sondieren c. Auch bei diesem Fall wurde unter Zuhilfenahme von PTA-Ballonkathetern und hydrophilen Drähten eine SAFARI-Technik angewandt, sodass der Verschluss letztendlich über einen weiteren antegrad eingebrachten Draht über das geschaffene Re-entry sondiert werden konnte d. Anschließend Durchführung einer langstreckigen Stent-Angioplastie. In der Abschlusskontrolle zeigt sich eine gute Dynamik der Unterschenkelarterien e. Der Fußbogen ist geschlossen f (Bild: Heuschmid M, Ketelsen D, Brechtel K. Fortgeschrittene interventionelle Techniken und Therapien bei der Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit vom Unterschenkeltyp. Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 607 – 617.)


Referenz

Albert B, Davaine JM, Chaillet MP et al.

Clinical and economic evaluation of ambulatory endovascular treatment of peripheral arterial occlusive lesions.

Ann Vasc Surg 2014;
28: 137-143

Aus der Zeitschrift Interventionelle Radiologie Scan 4/2015

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