• Beckeninstabilität © Heinz Strassl

     

Ist die Instabilität des Sakroiliakalgelenks manualtherapeutisch diagnostizierbar?

Active Straight Leg Raise, Einbeinstand und die manuelle Gelenkuntersuchung sind drei gängige Tests zur Untersuchung der sakroiliakalen Stabilität. Unser Autor überprüft deren Zuverlässigkeit und warnt davor, den Begriff Instabilität routinemäßig zu verwenden. Mit einer geeigneten Subklassifizierung und dem Translationskonzept könnte man den Disput um die Begriffe beenden – ein Vorschlag.

Ein instabiles Sakroiliakalgelenk (SIG) gilt als eine der Ursachen für Beckengürtelschmerzen. Diese Annahme bezieht sich vor allem auf schwangerschaftsbedingte Beckengürtelschmerzen. Sie wurde aber auch im Zusammenhang mit unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen diskutiert.

Formschluss und Kraftschluss

Vleeming et al. schlugen ein Modell des Form- und Kraftschlusses zur Beschreibung der Stabilität des SIG vor. Vereinfacht ausgedrückt hängt der Formschluss von der Gestalt, Struktur oder Form eines Gelenks und den passiven Strukturen ab. Der Formschluss wird passiv erreicht, am Ende der Bewegungsbahn oder durch die Form der Gelenkflächen. Dies geschieht durch posteriore Rotation des Iliums oder durch relative Nutation des Sakrums. Der Kraftschluss hängt von den Kompressionskräften und der Kongruenz zwischen zwei Gelenkflächen ab, wobei die entstehende Reibung die Stabilität erhöht. Externe Kräfte wie die Muskulatur oder ein Beckengurt gewährleisten dies.

Bei Aktivitäten mit Lastübertragungen über das Becken erfolgt ein Selbstschlussmechanismus (durch die Nutation des Sakrums oder durch die posteriore Rotation des Iliums). Das SIG wird so in die verriegelte Stellung gebracht. In-vivo-Evidenz stützt diesen Mechanismus. Einen mangelnden Selbstschluss führt man auf die anteriore Rotation des Iliums oder Konternutation des Sakrums zurück. Die Lastübertragung auf das Becken kann über den Rumpf oder die untere Extremität erfolgen und wird mit den Tests Active Straight Leg Raise (ASLR) und Einbeinstand untersucht.

Reliabilität des ASLR-Tests

50 Frauen mit chronischem Kreuzschmerz unterschiedlicher Ätiologien (darunter schwangerschaftsbedingte Beckengürtelschmerzen) wurden untersucht. Dabei hatte der ASLR mit einem Untersucher eine hohe Test-Retest-Reliabilität. Roussel et al. berichteten, dass die Test-Retest-Reliabilität substanziell übereinstimmt. In dieser Studie testeten zwei Untersucher 36 Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. Kwong et al. stellten eine fast perfekte Übereinstimmung zwischen drei Beurteilern beim ASLR bei 31 Frauen mit und ohne chronische Kreuz- oder Beckengürtelschmerzen fest. Gibbons stellte fest, dass zwei Beurteiler von 32 Patienten mit und ohne chronischen Kreuzschmerz fast perfekt übereinstimmen. Bruno et al. beobachteten eine substanzielle Übereinstimmung zwischen zwei Beurteilern für 30 Patienten mit chronischem Kreuzschmerz und 40 Patienten ohne chronischen Kreuzschmerz, während Rabin et al. eine moderate Übereinstimmung zwischen zwei Beurteilern für 30 Patienten mit allgemeinem chronischen Kreuzschmerz zu Protokoll geben.

Reliabilität des Einbeinstandes

Der Einbeinstand zeigte eine moderate Interrater-Reliabilität bei drei Beurteilern für 33 Patienten mit und ohne chronischen Kreuzschmerz. Laut Gibbons stimmen zwei Beurteiler für 32 Patienten mit und ohne chronischen Kreuzschmerz substanziell überein. Kwong et al. berichten dagegen von einer unter der statistischen Wahrscheinlichkeit liegenden Interrater-Reliabilität bei einer Patientengruppe mit und ohne chronischem Kreuzschmerz. In dieser Studie hatte ein Beurteiler jedoch wenig Erfahrung.

Validität des ASLR-Tests

Der ASLR wurde auf verschiedene Validitätsarten bei schwangerschaftsbedingten Beckengürtelschmerzen untersucht. Die berichtete übereinstimmende Validität brachte den Test in Zusammenhang mit erhöhter Beckenmobilität. In der ursprünglichen Studie wurde jedoch die Chamberlain-Methode, ein radiologisches Messverfahren, eingesetzt. Laut einer aktuellen Studie ist diese Methode wahrscheinlich ungeeignet, um die SIG-Beweglichkeit bei Beckengürtelschmerzen zu untersuchen. Andere Studien verwendeten unterschiedliche Validitätsarten, die miteinander nicht vergleichbar sind: die diskriminante Validität bezüglich schwangerschaftsbedingter Beckengürtelschmerzen versus gesunder Teilnehmer, die prädiktive Validität des ASLR bezüglich Behinderung und ein Aspekt der konvergenten Validität in Bezug auf die vom Patienten während des ASLR produzierten Kraft. Ein Review von Kanakaris et al. stellt den Zusammenhang zwischen der prädiktiven Validität des SIG und der übereinstimmenden Validität in Frage. Auch die Resultate von Damen et al. und Rost et al. lassen nicht auf eine adäquate diskriminante Validität schließen.

Die Validität des ASLR wurde fast ausschließlich bei Patientinnen mit schwangerschaftsbedingten Beckengürtelschmerzen untersucht. Dies führt zu einer statistischen Verzerrung. Wird sie auf andere LWS-Becken-Schmerzen übertragen, ist die externe Validität gefährdet. Angesichts des erforderlichen Manövers und der beanspruchten Muskulatur belastet der ASLR das SIG, die Hüften und die LWS. Die Annahme, dass bei beeinträchtigter Hüft- oder lumbaler Stabilität falsch-positive Ergebnisse auftreten können, ist plausibel.

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Aus der Zeitschrift manuelletherapie 5/2015

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