• Digitale Dokumentation

     

Wie kann die Dokumentation in der Physiotherapie durch die Digitalisierung effektiver und effizienter werden? - Eine Delphi-Studie

Die physiotherapeutische Dokumentation spielt im Therapieprozess eine wichtige Rolle, erfolgt jedoch auf unterschiedlichste Weise. Es existieren derzeit eine Vielzahl von Softwarelösungen für die physiotherapeutische Dokumentation, welche sich jedoch in ihren Funktionalitäten stark unterscheiden.

Die Dokumentation eines Therapieverlaufes gehört zum klinischen Alltag von Physiotherapeuten. Die physiotherapeutische Dokumentation umfasst mehrere Teilbereiche. Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) § 630 f. ist festgelegt, dass Heilmittelerbringer folgende Punkte dokumentieren müssen:

  • Durchführung der Befunderhebung
  • Aufstellen eines individuellen Behandlungsplans
  • Durchführung der therapeutischen Maßnahmen
  • Regelbehandlungszeit
  • Verlaufsdokumentation
  • ggf. Mitteilung an den verordneten Arzt

Das Gesetz verpflichtet die Heilmittelerbringer auch dazu, die erbrachten Leistungen (z. B. Manuelle Therapie) auf dem neusten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse durchgeführt zu haben. Darüber hinaus soll die Sicherung der Ergebnisqualität (vgl. Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V), § 135a, Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung) erfolgen, indem die erbrachten Leistungen stets weiterentwickelt werden. Eine weitere rechtliche Anforderung stellt das Patientenrechtegesetz im BGB dar, das im Februar 2013 in Kraft trat. Dieses Gesetz umfasst die Regelung der Behandlungsverträge, die Aufklärung und Informationsweitergabe zwischen Physiotherapeuten und Patienten sowie die Dokumentationspflicht, falls es zu Rechtsstreitigkeiten kommt.

Für die Dokumentation und Erstellung von Abschlussberichten gibt es bis dato keine separate Vergütung, sie werden nicht als Abrechnungsposten im Heilmittelkatalog aufgeführt. Das bedeutet, dass die Dokumentation während der Behandlungszeit eines Patienten erfolgen muss, um die Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten.

Neben den gesetzlichen Vorgaben unterstützt die Dokumentation Physiotherapeuten im Clinical-Reasoning-Prozess. Mit Clinical Reasoning werden die Entscheidungs- und Denkprozesse von Physiotherapeuten während der Befundaufnahme und der Therapie bezeichnet. Clinical Reasoning trägt zum reflektierten Handeln im Therapiealltag bei. Eine transparente und nachvollziehbare Dokumentation ist dafür eine wesentliche Grundlage. Aufgrund einer mangelhaften oder fehlenden Dokumentation kann das Handeln während eines Therapieprozesses falsch interpretiert werden oder es kann zu Missverständnissen kommen.

Die Nutzung von computergestützten Hilfsmitteln ist im Gesundheitssektor mittlerweile weit verbreitet. Dabei findet die Digitalisierung nicht nur in den therapeutischen Berufen statt, sondern auch in der Pflege und in Arztpraxen. Die Hilfsmittel werden dabei vor allem für die Terminplanung, Kommunikation und Abrechnung verwendet. Einige Softwareanbieter werben zusätzlich mit digitaler Befundung und Therapiedokumentation im Bereich der Physiotherapie. Die 27 Millionen in Deutschland ausgestellten physiotherapeutischen Verordnungen werden in den meisten Einrichtungen zwar digital organisiert und verwaltet, die Dokumentation findet hingegen oft noch in Papierform statt.

Derzeit existiert eine Vielzahl von Softwarelösungen zur physiotherapeutischen Dokumentation, welche sich inhaltlich und optisch stark voneinander unterscheiden. Alle Lösungen bieten eine gewisse Strukturierung der Dokumentation, enthalten jedoch keine Funktionen, die zur Zeitersparnis beitragen, wie z. B. eine Sprachunterstützung oder eine automatische Generierung von Therapieberichten.

 

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Aus der Zeitschrift physioscience 

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