• Kniegelenk - Foto: Thieme Verlagsgruppe

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Fallbericht: Borreliose oder Kinderrheuma?

Ein 3½ jähriges deutsch-thailändisches Mädchen wird vom Kinderarzt zum 1. Mal gesehen. Im Alter von knapp 2 Jahren wurde es nach einem vermeintlichen Sturz an einen niedergelassenen Orthopäden überwiesen. Wegen weiter bestehender linksseitiger Knieschwellung wurde es eine Woche später an die Orthopädische Uniklinik überwiesen. CRP, ASL und RF waren normal. Diverse Therapien erbrachten keine Besserung.

Zwei Monate später wurde das Mädchen zur 2. Meinung an einen Kinderorthopäden überwiesen, der die Diagnose reaktive Arthritis stellte. Ibuprofen wurde verordnet. Wegen fehlendem Ansprechen wurde auf Diclofenac gewechselt, und das Kind wurde 4 Monate nach Krankheitsbeginn wieder in der Orthopädischen Uniklinik vorgestellt. Ein MRT zeigte eine Synoviaschwellung des linken Knies.

 

Eine weitere Überweisung erfolgte an die Uni-Kinderklinik wegen Beinlängendifferenz. Dort wurde mittlerweile 9 Monate nach Krankheitsbeginn die Diagnose idiopathische Hemihypertrophie und Kniekontraktur links gestellt. Die Synoviaschwellung und der Gelenkerguss wurden sonografisch bestätigt. Es wurde die Möglichkeit einer rheumatischen Erkrankung oder reaktiven Arthritis erwogen, aber keine Diagnose gestellt. Die Schwellung war rückläufig, die Kontraktur und auffällige Sonografie bestanden weiter.

 

Im 11. Monat nach Krankheitsbeginn wurde vom Orthopäden eine Borreliose vermutet aufgrund folgender serologischer Befunde: IgG-910 positiv, IgM negativ, Western-Blot negativ. Trotz 2-wöchiger Behandlung mit Erythromycin nahm die Knieschwellung links wieder zu. Auch 15 Monate nach Krankheitsbeginn wurde in der Orthopädischen Uniklinik von einer stattgefundenen inaktiven reaktiven Borreliose ausgegangen, und eine weitere Betreuung durch einen Rheumatologen wurde empfohlen.

 

Die Eltern wechselten den Orthopäden und konsultierten den Hausorthopäden der Oma, dem sie großes Vertrauen schenkten. Vom neuen Kinderarzt wünschten sie gar keine Untersuchung, als sie 15 Monate nach Krankheitsbeginn wegen einer Überweisung ohne die Patientin in die Praxis kamen. Der Kinderarzt bestand aber auf einer Vorstellung und erhob eine ausführliche Anamnese, was bei dem Verlauf recht schwierig war. Der neue Orthopäde ging weiterhin von einer Borreliose aus aufgrund der erhöhten IgG-Borrelien-Titer. Ein hinzugezogener Borrelien-Laborfachmann verneinte eine Borreliose bei diesen serologischen Ergebnissen, und auch Verlaufsuntersuchungen deuteten nicht darauf hin.

 

16 Monate nach Krankheitsbeginn veranlasste der neue Kinderarzt bei diesem diagnostischen Wirrwarr eine erneute Blutuntersuchung, bei der zum 1. Mal auch antinukleäre Antikörper (ANA) bestimmt wurden, die prompt mit 1 : 400 positiv waren. Eine augenärztliche Untersuchung war normal. Die Diagnose juvenile Oligoarthritis wurde gestellt und bei telefonischer Schilderung von einen Kinderrheumatologen bestätigt. Die Diagnose wurde erst 16 Monate nach Krankheitsbeginn gestellt.

 

Orale Kortikosteroide halfen wenig, und erst nach intraartikulärer Gabe in einer Kinderrheumaklinik kam es zur deutlichen Besserung. Methotrexat, hochdosiert Ibuprofen und ausschleichend Kortikosteroide wurden verabreicht. Darunter kam es erstmalig zu einem Verschwinden der Knieschwellung und der Kontraktur, unterstützt mit Krankengymnastik. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine Iridozyklitis, die mit steroidhaltigen Augentropfen abklang. Nach einer Dosisreduktion des Methotrexat kam es zu einem erneuten Schub mit Schwellung des rechten Kniegelenks, die trotz Methotrexaterhöhung, Steroidbehandlung und Nurofen erst mit Kortikoidinjektion in das Gelenk wieder sistierte.

 

Eine verspätete Diagnose ist bei Kinderrheuma (juvenile idiopathische Arthritis, JIA = juvenile rheumatoide Arthritis, JRA) sehr häufig. Die Häufigkeit der JIA bei Kindern liegt bei etwa 1 : 5000. Sie wird nach Erfahrung des Autors von Orthopäden zu wenig in Erwägung gezogen. Die Herausforderung bei der JIA ist nicht nur die Diagnosestellung, sondern auch die Mitarbeit der Eltern, die manchmal wirksame Therapien aufgrund von Kortisonangst oder Misstrauen gegen die Schulmedizin bis zur Schädigung ihres Kindes verzögern s. Literatur.Durchschnittlich wird die Diagnose erst nach einem ¾ Jahr gestellt, hier dauerte es aber doppelt so lange.

 

Die Fehlinterpretation der Borrelienantikörperuntersuchung durch die involvierten Orthopäden trug dazu bei. In den Arztbriefen (sofern vorhanden) fand sich kaum eine Anamnese oder Zusammenfassung der Vorbefunde. Dass die Untersuchung der antinukleären Antikörper bei Kindern viel relevanter ist als die von ASL und Rheumafaktoren und dass CRP und Blutbild bei oligoartikulären Verläufen vielfach normal sind, scheint nicht allgemein bekannt zu sein. Wären die Eltern bei dem zu Beginn aufgesuchten Kinderorthopäden geblieben, dann hätte dieser vielleicht eine Chance gehabt, die Verlaufsdiagnose früher zu stellen.

 


Merke

Bei einer länger als 6 Wochen dauernden Knieschwellung sollte an eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) gedacht werden. Die antinukleären Antikörper (ANA) sollten bei der Labordiagnostik mitbestimmt werden.

 

Die Borrelien- oder Lyme-Arthritis ist eine wichtige und häufige Ursache von Gelenkentzündungen bei Kindern. Die Diagnose einer Hautborreliose lässt sich überwiegend klinisch stellen. 70–80 % der Borreliosefälle gehen mit Hautsymptomen einher: überwiegend Erythema migrans, seltener Lymphozytom oder Acrodermatitis chronica atrophicans). Bei Arthritis und neurologischen Veränderungen (Meningitis, Fazialisparese) ist man meist auf Laboruntersuchungen angewiesen, die nicht einfach zu interpretieren sind, außer bei einer positiven PCR-Reaktion, die aber recht kostspielig ist. Antikörper-Kreuzreaktionen zwischen Borrelien und Rheumaantikörpern sind bekannt.

 

Ob eine durchgemachte Borreliose in dem vorliegenden Fall tatsächlich vorlag oder eine Kreuzreaktion mit falsch positiven IgG-Antikörpern aufgrund der rheumatoiden Arthritis, bleibt offen. Für die Borreliendiagnostik wird eine Stufendiagnostik empfohlen, die mit einem Screeningtest auf IgG- oder IgM-Antikörper beginnt. Bei positivem Befund sollte eine Bestätigung durch einen Immunoblottest angeschlossen werden, um falsch-positive Befunde auszuschließen. Das Fehlen der positiven Banden im Western-Blot-Test wurde im vorliegenden Fall von den Borreliose-Laborexperten als Beleg für eine nicht aktive Infektion gewertet. Negative Borrelienantikörper schließen eine Borreliose in der Frühphase nicht aus, müssen aber bei der fortgeschrittenen Gelenkbeteiligung vorhanden sein. Literatur zu Fehldiagnosen bei der Borreliose findet sich bei Halperin et al. s. Literatur.

 


Merke

Die Borreliose ist in 1. Linie eine klinische Diagnose bezüglich der Hautveränderungen. Bei Gelenk- und neurologischer Manifestation ist man auf Antikörperuntersuchungen angewiesen. Ist der Antikörpersuchtest positiv oder grenzwertig, dann sollte ein Immunoblot durchgeführt werden, denn positive IgG- oder IgM-Antikörper sind nicht gleichbedeutend mit einer aktiven Infektion s. Literatur. Kreuzreaktionen durch andere Spirochätenerkrankungen (Syphillis, Leptospirose, Rückfallfieber), Windpocken, EBV und Autoimmunerkrankungen können falsch-positive Antikörperergebnisse verursachen.

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