• Physiotherapie bei rheumatischen Erkrankungen

     

Physiotherapie bei rheumatischen Erkrankungen: Was ist evidenzbasiert?

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen bedingen aufgrund ihres progredienten Verlaufs oft Einschränkungen der funktionellen und funktionalen Gesundheit. Gerade hierdurch ergibt sich eine elementare Indikation für den Einsatz von Physiotherapie.

Trotz erheblicher Fortschritte durch die sog. „anti-Zytokin-Therapeutika“ (sog. Biologicals) im medikamentösen Behandlungsarsenal entzündlich-rheumatischer Krankheitsbilder, kommt es dennoch bei einem Teil der Patienten zu relevanten Funktionseinschränkungen. Da diese Therapeutika nicht als „first-line“ Therapie zugelassen sind, liegen bei ihrem Einsatz oft schon Einschränkungen der funktionellen und funktionalen Gesundheit vor. Zudem wird trotz maximaler und kostenintensiver medikamentöser Therapie und Einsatz der Biolocigals nur selten eine anhaltende Remission erreicht. So wiesen nach 12-monatiger Therapie mit TNF-α Blockern die Hälfte der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis eine Einschränkung der Funktionskapazität im Funktionsfragebogen Hannover (FFBH) um mindestens ein Drittel auf. Auf die Verbesserung dieser Funktionseinschränkungen fokussiert die ambulante und stationäre Versorgung mit Physiotherapie als elementares und unverzichtbares integratives Element nationaler und internationaler Leitlinien.

Maßnahmen der physikalischen Therapie, insbesondere die Physiotherapie, werden im integrativen Therapiekonzept als unentbehrlich eingestuft (vgl. Memoranden der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur wohnortnahen Versorgung, 1979, und zur Rehabilitation, 1999). Der Stellenwert wird zudem durch die deutliche Limitierung der Krankenhausverweildauer im „DRG-Zeitalter“ und die zunehmende Bedeutung der Frühmobilisation und Frührehabilitation im multimodalen akut-stationären Therapiekonzept (OPS-8-983) sowie im rehabilitativen Bereich untermauert. Aus diesen Gründen tritt die Notwendigkeit einer funktionsübenden und -verbessernden Therapie immer mehr in den Vordergrund ärztlicher Aufgaben.

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen und Krankheitsfolgen

Die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF) der Weltgesundheitsorganisation bildet die Basis für das systematische Krankheitsmanagement chronischer Erkrankungen. Die Funktionsfähigkeit als Ergebnis dieser Wechselwirkung gibt an, wie ein Mensch mit seiner spezifischen Erkrankung lebt. Die ICF basiert auf einem integrativen biopsychosozialen Ansatz und gliedert sich in 2 Bereiche: einerseits Funktionsfähigkeit und Behinderung mit den Komponenten Körperfunktionen und -strukturen, Aktivität und Partizipation, sowie andererseits Kontextfaktoren mit den Komponenten Umweltfaktoren und personenbezogenen Faktoren. Für Rheumatiker sind aus der ICF-Komponente der Körperfunktionen und -strukturen Schmerzen besonders relevant. Demnach leiden nach der Kerndokumentation der Regionalen Kooperativen Rheumazentren in Deutschland ca. 30% der rheumatologisch betreuten Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und ankylosierender Spondylitis (AS) an starken Schmerzen (zwischen 70–100 auf der Schmerzskala VAS). Diese Schmerzen und begleitende Funktionsstörungen des Bewegungssystems führen häufig zu Einschränkungen in der ICF-Komponente Alltagsaktivitäten sowie der Teilhabe am sozialen und gesellschaftlichen Leben. Deutliche Alltagsbehinderungen (Einschränkung der Funktionskapazität nach dem FFBH auf 70% oder weniger) sind bei 4 von 10 RA- und AS-Patienten gegeben, davon fast die Hälfte mit schweren funktionellen Einschränkungen (≤ 50% im FFBH). Die durch den differenzialindikativen Einsatz der Physiotherapie grundsätzlich therapeutisch modifizierbare oder kompensierbare Funktionskapazität ist ferner von elementarer Bedeutung für den Rheumatiker zur Teilhabe am Erwerbsleben: Etwa die Hälfte der Rheumatiker mit schwerer Funktionseinschränkung durch eine RA oder AS beziehen eine Erwerbsminderungsrente im Gegensatz zu nur jedem fünften bis zehnten Patienten mit leichter Funktionseinschränkung (>70% FFBH).

Die ökonomischen Folgen für Rheumatiker als auch für die Gesellschaft variieren je nach Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigungen: Die gesamten jährlichen Krankheitskosten bei schwerer Funktionseinschränkung durch eine RA bzw. AS belaufen sich auf etwa 35 000 € bzw. 30 000 € gegenüber ca. 8 000 € bei leichter Funktionsminderung.

Krankheitsmanagement und Versorgungsrealität

Beim Krankheitsmanagement haben in den letzten Jahren verschiedene ungünstige Rahmenbedingungen, wie die Heilmittelrichtlinien und die Regelleistungsvolumina für Heilmittelausgaben, zunehmend die bedarfsgerechte funktionsorientierte und physikalisch-medizinische Behandlung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erschwert. Das belegen u. a. Daten von großen deutschlandweiten Patientenbefragungen (Kerndokumentation der Regionalen Kooperativen Rheumazentren) aus den Jahren 2003/2004 mit zum Teil sehr geringen Verordnungshäufigkeiten und erheblichen Unterschiede zwischen den Einrichtungen. Allein die Verordnung von Einzel-Physiotherapie variiert zwischen 20 und 60%. Diese Praxisvariation bei der Verordnung von Physiotherapie hat sich bei einer Befragung im Jahr 2007 bei internistischen Rheumatologen noch weiter vergrößert. Trotz hoher Wertschätzung verschiedener nicht-medikamentöser Behandlungen seitens der Rheumatologen, werden diese Verordnungen von zumindest einem Teil der betreuenden Rheumatologen nur eingeschränkt durchgeführt. Möglicherweise ist zukünftig mit einer Verbesserung der bedarfsgerechten Verordnung von Physiotherapie zu rechnen, da Heilmittelverordnungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen deutschlandweit seit knapp 2 Jahren extrabudgetär sind, was zum Teil immer noch nicht bekannt ist.

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Aus der Zeitschrift Aktuelle Rheumatologie 6/2015

 

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