• Gastrointestinale Blutung

    Endoskopische Therapie einer arteriellen Blutung mit OTSC. Arterielle Blutung (Forrest Ia) aus einem großen Gefäßstumpf unmittelbar postpylorisch (zur besseren Einstellbarkeit wurde eine Kappe verwendet)

     

Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutungen sind insgesamt häufig – in ihrem klinischen Erscheinungsbild sind sie jedoch sehr unterschiedlich und sie bedürfen einer differenzierten Diagnostik und Therapie. Der folgende Artikel befasst sich mit dem Management, der Diagnostik und der Therapie gastrointestinaler Blutungen.

Präendoskopisches Management

Das präendoskopische Management umfasst eine Risikoeinschätzung der vorliegenden Blutungssituation, um eine Überwachungs- und Behandlungsstrategie festzulegen, sowie vorbereitende Maßnahmen.

Risikoeinschätzung

Eine initiale Risikoeinschätzung erfordert

  • die Anamnese mit den Fragen nach Blutungsmanifestation und -dauer, Begleitsymptomen, Medikation, Vorerkrankungen und mutmaßlichem Patientenwillen,
  • die körperliche Untersuchung inklusive digital-rektaler Untersuchung,
  • die Bestimmung von Vitalparametern und
  • die Bestimmung des Hämoglobinwerts, der Gerinnung und des Laktatwertes.

Die Risikoeinschätzung ist wichtig, da sich das weitere Vorgehen und der Zeitpunkt der Endoskopie bei varikösen und bei nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen prinzipiell unterscheiden: Patienten mit einer varikösen gastrointestinalen Blutung sollen grundsätzlich stationär überwacht und so früh wie möglich endoskopisch therapiert werden. Dabei muss auch an mögliche nicht endoskopische Maßnahmen wie die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) und die Vorstellung an einem Lebertransplantationszentrum gedacht werden.

Dahingegen ist bei der nicht varikösen gastrointestinalen Blutung ein abgestuftes Vorgehen möglich. Es reicht von einer ambulanten Endoskopie – bei hämodynamisch stabilen Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung und eindeutig niedrigem Risikoprofil – bis zu einer schnellstmöglichen Endoskopie nach vorbereitenden intensivmedizinischen Maßnahmen bei hämodynamischer Instabilität.

Vorbereitende Maßnahmen

Hierzu gehört bei allen gastrointestinalen Blutungen mit hämodynamischen Auswirkungen eine intensivmedizinische Kreislaufstabilisierung vor der Endoskopie, die zur Reduktion der Mortalität beiträgt. Bei Risikofaktoren wie Hämatemesis, Enzephalopathie und Vigilanzminderung kann bei einer Notfallendoskopie eine endotracheale Intubation erwogen werden, um das Aspirationsrisiko zu verringern.

Eine weitere stabilisierende Maßnahme stellt die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten dar. Hierbei sollte jedoch insgesamt eine restriktive Transfusionsstrategie bevorzugt werden mit

  • Transfusion bei einem Hämoglobinwert < 7 g/dl und
  • Ziel-Hämoglobinwert zwischen 7 und 9 g/dl.

Bei vermuteter nicht variköser Blutung ist außerdem die Gabe von Protonenpumpenhemmern (PPI) empfohlen, um Blutungsstigmata in der Endoskopie sowie die Notwendigkeit endoskopischer Interventionen zu reduzieren. Die Bedeutung der PPI bei der varikösen Blutung ist letztlich nicht geklärt. Vielmehr sollte bei Verdacht auf eine akute Varizenblutung unverzüglich eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) begonnen werden. Bestätigt sich die variköse Blutungsursache, soll diese Therapie über 3 – 5 Tage weitergeführt werden.

Merke: Der Einsatz von Vasokonstriktoren vor der Endoskopie reduziert bei der Varizenblutung die Letalität und verbessert die Blutungskontrolle. 

Ferner ist bei Verdacht auf eine Varizenblutung die intravenöse Gabe eines Antibiotikums (beispielsweise Ceftriaxon oder Ciprofloxacin über 5 – 7 Tage) empfohlen. Das Ziel dieser Maßnahme ist, klinisch relevante bakterielle Infektionen zu verhindern sowie Re-Blutungsrate und Letalität zu reduzieren. Um den oberen Gastrointestinaltrakt besser beurteilen zu können, kann 30 – 120 min vor der Endoskopie Erythromycin oder alternativ Metoclopramid als Prokinetikum (mit jeweils unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil) verabreicht werden.

Der Patient oder sein gesetzlicher Vertreter muss vor intensivmedizinischen oder endoskopischen Maßnahmen über Diagnose, Prognose, geplante Maßnahmen, Alternativen und Risiken aufgeklärt werden. In einer lebensbedrohlichen Situation ist es hierbei nicht vorgeschrieben, bestimmte Fristen einzuhalten. Falls eine Aufklärung nicht möglich sein sollte, muss zum Wohl des Patienten und nach seinem mutmaßlichen Willen entschieden werden.

Thrombozytenaggregationshemmer und orale Antikoagulanzien

Blutungsrisiko

Das Risiko, eine gastrointestinale Blutung zu entwickeln, steigt unter der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Vitamin-K-Antagonisten und oralen Antikoagulanzien. Dabei ist das allgemeine Blutungsrisiko (nicht nur gastrointestinale Blutungen) unter Einnahme des Thrombozytenaggregationshemmers Azetylsalizylsäure (ASS) erhöht (OR 1,7). Bei doppelter Plättchenhemmung mit zusätzlicher Clopidogrel-Einnahme steigt es im Vergleich zur ASS-Monotherapie (HR 2,7) deutlich an. Laut Studienlage gibt es bei Monotherapie keine eindeutige Überlegenheit eines der beiden Thrombozytenaggregationshemmer – ASS oder Clopidogrel – im Hinblick auf ein geringeres gastrointestinales Blutungsrisiko.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Gastrointestinale Blutung

Aus der Zeitschrift: Gastroenterologie 01/2018

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