In der Naturheilpraxis müssen bestimmte Daten über den Patienten und dessen Behandlung dokumentiert und damit festgehalten werden.
Patientenakte: Das gehört rein!
Was Sie dokumentieren müssen
Name des Patienten
Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
genaue Anamnese
bereits bestehende Medikation
Beschwerden
Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund
Verdachtsdiagnose(n)
durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)
welche Ärzte (Fachrichtung) vor oder parallel untersucht/behandelt haben
welche ärztlichen Maßnahmen geplant sind (z.B. Gastroskopie in einer Woche)
die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. Diagnoseuntersuchungen, Funktionsbefunde, Medikation)
Ergebnisse der Behandlung
Zwischenfälle
Abweichungen von einer Standardbehandlung, Besonderheiten im Behandlungsablauf
Laborbefunde
Verordnungen mit Präparatenamen
Art, Dosis und Datum der Applikation
Wiedereinbestellungen, v.a. wenn eine Nachuntersuchung angeraten wurde z.B."Urinkontrolle in einer Woche (z.Zt. Menses Tag 5)"
Warnhinweise an den Patienten (Es sollte z.B. vermerkt sein, wenn ein Patient einen Rat in Bezug auf die ärztliche Versorgung erhalten hat und er dann wissentlich davon abweicht.)
Hinweise für Anweisungen an den Patienten, z.B. Selbstmessungen und deren Protokollierung (Blutdruck, Peak-Flow, Gewichtsverlauf, Urin-pH-Wert-Messungen)
Aufklärung bzw. der Verzicht auf eine Aufklärung durch den Patienten