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Vollelektrolytlösung statt Kochsalz?

In der Klinik kommt die Frage nach der richtigen Flüssigkeitswahl bei der Volumentherapie immer wieder auf. Bei nicht schwerkranken Patienten scheint der frühe Einsatz einer Vollelektrolytlösung im Vergleich zur isotonischen Kochsalzlösung von Vorteil zu sein. Eine aktuelle amerikanische Studie zeigt, dass diese Patienten weniger häufig schwerwiegende Nebenwirkungen der Nieren haben.

Die Arbeitsgruppe des Vanderbilt University Medical Center hat für ihre monozentrische Cross-over-Studie erwachsene Notfallpatienten berücksichtigt, die in der Notaufnahme zunächst i. v. Kristalloide als Volumentherapie erhielten. Die Teilnehmenden wurden anschließend auf eine Normalstation verlegt. In dem 16-monatigen Untersuchungszeitraum verglich man die Therapie mit einer Vollelektrolytlösung (VEL; Ringer-Laktat-Lösung oder Plasmalyt) mit der Gabe von isotonischen Kochsalzlösung (NaCl). Die Art der verabreichten Kristalloide in der Notaufnahme wurde den Patienten unter Berücksichtigung des Kalendermonats zugewiesen, sodass mit dem monatlichen Wechsel von NaCl gegen VEL ein Crossover gewährleistet war. Der primäre Endpunkt war die Anzahl der krankenhausfreien Tage innerhalb der ersten 30 Tage nach Aufnahme (Entlassung aus dem Krankenhaus vor dem Tag 28). Als sekundärer Endpunkt war das Auftreten eines renalen Ereignisses (Dialysebehandlung, persistierende Nierendysfunktion [Serum-Kreatinin > 200 % des Ausgangswertes] oder Tod jedweder Genese) definiert.

Ergebnisse Von den 19949 berücksichtigten Patienten gingen 13347 in die Analyse ein. Davon wurden 50,3 % der VEL-Gruppe zugewiesen und 49,7 % erhielten NaCl. Das median verabreichte Kristalloid-Volumen betrug 1070 ml pro Patient, davon bekamen 88,3 % ausschließlich die ihnen zugewiesene Lösung. In der VEL-Gruppe wurde meist eine Ringer-Laktat-Lösung verabreicht (95,3 %). Bei der Anzahl der krankenhausfreien Tage (primärer Endpunkt) zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen: Sie lag im Median bei je 25 Tagen (adjustierte OR für VEL, 0,98; 95 %-KI, 0,92­ – 1,04; p = 0,41). Das Auftreten eines renalen Ereignisses (sekundärer Endpunkt) trat in der VEL-Gruppe signifikant weniger häufig auf als mit NaCl (4,7 % vs. 5,6 %; adjustierte OR, 0,82; 95 %-KI, 0,70 – 0,95; p = 0,01).

Fazit
Zusammenfassend zeigte die Anwendung einer Vollelektrolytlösung anstelle von Kochsalzlösung an stabil kranken Patienten keine signifikante Reduktion der Sterblichkeit oder der Länge des Krankenhausaufenthalts. Allerdings konnte mit der VEL-Behandlung ein Vorteil hinsichtlich des Nierenversagens erreicht werden. Ein Kritikpunkt an der Studie ist ihr unverblindetes Design.

Dr. rer. nat. Marion Rukavina, Berlin

KOMMENTAR
PD Dr. med. Rüdger Kopp,
Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Medizinische Fakultät, Uniklinik RWTH Aachen.

Nachdem der Fokus bei der Flüssigkeits- und Volumentherapie in den letzten Jahren vor allem auf der Auswahl einer geeigneten kolloidalen Infusionslösung lag, rückt inzwischen die Bedeutung der infundierten Chloridmenge zunehmend in den Fokus.

Neue Modelle des Säure-Basen-Status, wie das Stewart Konzept, beschreiben die Abhängigkeit von Elektrolytstörung und Säure-Basen-Haushalt, sodass sich u. a. die hyperchlorämische metabolische Azidose nach Infusion größerer Mengen von 0,9 % NaCl- oder Ringerlösung erklären lässt. Die Bedeutung einer chloridrestriktiven Infusionstherapie konnte erstmals von Yunos et al. in einer Vorher-Nachher-Studie gezeigt werden, wo Chloridrestriktion mit einer Abnahme des akuten Nierenversagens und einer verminderten Rate von Nierenersatzverfahren verbunden war. Auf Grundlage der Pathophysiologie einer übermäßigen Chloridinfusion und dieser Ergebnisse werden sowohl in der Anästhesie als auch in der Intensivmedizin zunehmend balancierte gepufferte Infusionslösungen eingesetzt, die einen um circa 1/3 reduzierten Chloridgehalt aufweisen. Die klinische Erfahrung auch in unserer Klinik zeigt, dass sich auf diese Weise insbesondere bei der Infusion großer Mengen von Kristalloiden im Rahmen von Operationen mit hohem Volumenbedarf oder bei der Sepsis eine hyperchlorämische Azidose vermeiden lässt.

In der hier vorgelegten Studie wurden nicht kritisch kranke Patienten eingeschlossen, von denen 2/3 mit entsprechend geringen Infusionsmengen unter 2 l behandelt wurden. Der beobachtete signifikante Vorteil bei einem kombinierten Endpunkt nach 30 Tagen für Tod, Start einer Dialyse oder persistierender Niereninsuffizienz war dabei am ehesten auf die Patienten mit einer Infusionsmenge von über 2 l zurückzuführen, wie auch die Subgruppenanalyse zeigte. Bereits 2015 publizierten Young et al. den SPLIT Trial der 2278 Intensivpatienten einschloss und keine Vorteil für eine balancierte Infusionslösung hinsichtlich Nierenversagen oder Outcome zeigen konnte, jedoch waren 72 % postoperative Patienten und der Median der infundierten Flüssigkeitsmenge am Tag 0 lag bei unter 1,5 l und am Tag 1 bei unter 100 ml. Hier war die Infusionsmenge bei den meiste Patienten sicherlich zu gering um relevante Elektrolytverschiebungen zu verursachen. So hatte unter 1 % der Patienten eine Azidose mit pH < 7,2.

Bei kritisch kranken Patienten konnte in der parallel durchgeführte und publizierte SMART-Studie von Semler et al. für den gleichen kombinierten Endpunkt ebenfalls ein besseres Outcome gezeigt werden. In der Subgruppenanalyse sind zwei Gruppen hervorzuheben, die besonders von der chloridrestriktiven Infusion profitiert haben: Sepsispatienten und chronische Dialysepatienten. Bei ersteren kommt es durch die initiale Resuscitation zu großen Infusionsmengen bei gleichzeitig einer per se hohen Inzidenz an akuter Nierenschädigung, was bei chloridliberaler Infusion zu einer zusätzlichen hyperchlorämische Azidose führt. Bei Dialyse wurde in der Vergangenheit zur Vermeidung einer Kaliumzufuhr häufig NaCl 0,9 % als Infusionslösung präferiert. Gerade hier scheint aber auch die balancierte chloridreduzierte kaliumhaltige Lösung von Vorteil zu sein. In beiden Fällen stellt sicherlich die balancierte Infusionslösung heute das einzig sinnvolle Präparat dar und NaCl 0,9 % sollte als Infusionslösung perioperativ und in der Intensivmedizin als obsolet betrachtet werden.

Insgesamt sind die positiven Effekte bei Verwendung balancierter Infusionslösungen sicherlich dosisabhängig, je nach Gesamtvolumen von Infusionen aber auch intravenöser Medikamentengabe. Vor dem Hintergrund einer Standardisierung und der prospektiv nicht immer sicher abschätzbaren Infusionsmenge sollte aber die balancierte Infusionslösung heute den klassischen kristalloiden Vollelektrolytlösungen regelhaft vorgezogen werden.

Quelle: Journal Club AINS 03/2018,  Volumentherapie bei nicht Schwerkranken: Vollelektrolytlösung statt Kochsalz?

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