Qualitätsmanagement und Fehlerkultur: Wie geht man mit Fehlern um?

Im Rettungsdienst-Alltag mit seinen oft hektischen Situationen sind Fehler an der Tagesordnung. Eine offene Fehlerkultur und die gezielte Aufarbeitung im Rahmen eines QM-Systems können künftige Fehler vermeiden. Hier werden anhand eines Praxisbeispiels Lösungsansätze gezeigt, die sich gut in ein bestehendes QM-System integrieren lassen.

Der Fall

Ein Rettungsdienstmitarbeiter ergänzt nach einem Einsatz das verbrauchte Material in seinem Fahrzeug auf der Rettungswache. Statt des eigentlich im Einsatz benötigten Antiarrhythmikums fehlt im Ampullarium des Fahrzeugs ein Sedativum. Bei näherem Betrachten fällt ihm auf, dass beide Ampullen die gleiche Farbgebung haben und sich nur in einer sehr kleinen Schrift unterscheiden. Das Fehlen des Sedativums würde auch die unerwartete Bewusstseinsveränderung des Patienten nach der Medikamentengabe erklären. Der Patient wurde aber stabil ins Krankenhaus gebracht.

Der Rettungsdienstmitarbeiter hat 3 Möglichkeiten, mit diesem Fehler umzugehen:

1. Den Fehler für sich behalten. Angst vor Bestrafung könnte dieses Verhalten fördern. Zu erwarten wären arbeitsrechtliche Konsequenzen bis hin zu einer möglichen Kündigung. Der Fehler bleibt aber als Risiko für den nächsten Einsatz weiterhin bestehen, da die Fehlerursache nicht angegangen wurde.

2. Den Fehler sofort öffentlich machen, Notarzt und Krankenhaus verständigen. Aus fachlicher und moralischer Sicht eigentlich der erwartete Weg, jedoch bleiben die harten Konsequenzen aus dem ersten Weg.

3. Die Rettungsdienstorganisation erwartet das Auftreten von Fehlern und hat dafür Vorkehrungen getroffen. Diese Elemente sind verpflichtender Bestandteil eines funktionierenden Qualitätsmanagements (QM). Der Umgang mit Fehlern und Risiken muss unabhängig vom verwendeten QM-System geregelt sein.

Fehlermanagement und Fehlerkultur
Das reine Fehlermanagement, also die Behebung und Vermeidung von Fehlern, ist noch nicht das Gleiche wie eine Fehlerkultur. Diese Worte sollten deshalb nicht synonym verwendet werden.

Fehlerkultur ist deutlich vielschichtiger. Man unterscheidet drei Ebenen der Fehlerkultur.

Ebene 1: Normen und Werte

Darunter versteht man, wie in der Organisation mit Fehlern umgegangen wird. Dies wird maßgeblich durch die Führung beeinflusst.

Bezogen auf unseren Fall bedeutet dies: Wenn in der Wache die Suche nach dem Schuldigen und seine Bestrafung als Fehlerumgang gelebt werden, dann werden die Mitarbeiter eher Fehler vertuschen, statt sie offenzulegen. Gleiches gilt, wenn die Leitung einen offenen und transparenten Umgang bei eigenen Fehlern nicht gestattet. Werden Fehler im Wachablauf und der Organisation als belanglos abgetan, wird auch der Mitarbeiter seine eigenen Fehler so bewerten.

Die Entwicklung eines guten, offenen Verständnisses für Fehler und deren Vermeidung ist ein langwieriger Prozess. Das reine Festlegen eines Verfahrens in einem QM-Handbuch und die Benennung des Ziels „Wir wollen unsere Patienten gut und fehlerfrei versorgen“ in einem Leitbild werden diese Offenheit und Akzeptanz gegenüber Fehlern nicht schaffen.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Qualitätsmanagement und Fehlerkultur

Aus der Zeitschrift retten! 05/2018