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Notfallversorgung geriatrischer Patienten: Wann ist genug genug?

„Wenn ein Arzt feststellt, dass die gerade begonnene Therapie eines Patienten aussichtslos ist, hat er die ethische Verpflichtung einzuschreiten und sicherzustellen, dass sie nicht fortgeführt wird und dass der Patient so betreut wird, dass er sich wohlfühlen kann“. Dieses Zitat von Denis O‘Mahony deutet auf das Dilemma hin, dass Ärzte bei der Notfallbehandlung von geriatrischen Patienten erwartet: Wann ist eine Therapie nicht mehr sinnvoll? Und wie lässt sich diese Frage unter Zeitdruck beantworten?

Klinischer Alltag | Frau Hermine G. ist eine 87-jährige Patientin, die seit einigen Jahren im Pflegeheim lebt und an einer zunehmenden Demenz leidet. Ihr Allgemeinzustand hat sich verschlechert: Sie leidet an Fieber, Exsikkose und Atemnot. Radiologisch findet sich eine Pneumonie, die Kreislaufverhältnisse sind eher desolat. Zudem ist die Patientin sehr desorientiert und ihre Atemfrequenz liegt bei ca. 25 / min. Ihr Sohn, der gesetzliche Betreuer, ist nicht erreichbar; eine Patientenverfügung liegt nicht vor. Klinisch geht man von einer septischen Pneumonie aus, die eine rasches und konsequentes Handeln erfordert. Die geschilderte Situation ist typisch für die alltägliche Problematik, die Ärzte bei Notfällen antreffen: Sie müssen schnell über ein anderes Leben entscheiden, obwohl der Wille des Patienten unklar ist und es an wichtigen Informationen mangelt.

Ethik vs. Moral | In der ethischen Betrachtung stellt sich immer die Frage: „Wie soll ich handeln, wenn ein anderer betroffen ist?“ Ethik fragt nach dem Guten und dem Schlechten und will den gemeinsamen Nenner zwischen verschiedenen Weltanschauungen, Religionen und Kulturen finden. Ziel einer solchen Betrachtung ist es, gemeinsame Richtlinien vorzuschlagen. Anders die Moral: Sie stellt die Verhaltensnorm der gesamten Gesellschaft oder einer Gruppe dar, die aufgrund von Tradition akzeptiert und stabilisiert ist. Ethik ist als selbstreflektive Moral zu verstehen, die das Handeln anhand der Beurteilungsalternativen von gut und schlecht auf seine Sittlichkeit überprüft. In dieser Betrachtungsweise müssen die ethischen Prinzipien berücksichtigt werden. Unter diesen Gesichtspunkten ist Medizinethik nicht als Sonderethik definiert, sondern als Ethik in einer besonderen Situation.

Medizinethik bezieht sich nicht nur auf das ärztliche Handeln, sondern umfasst auch ethische Probleme des institutionellen Handelns, also der Verteilungsgerechtigkeit.

Medizinische Legitimierung | Für ethisches Handeln müssen Legitimationsvoraussetzungen gegeben sein. Es muss z. B. zulässig sein, eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme durchzuführen. Dabei muss es nicht nur gerechtfertigt sein, diese abzubrechen, sondern auch sie zu initiieren. Es muss also eine Indikation vorliegen. Für alle medizinischen Maßnahmen sollte gelten:

  • Der Nutzen ist größer als der Schaden.
  • Nach Aufklärung liegt die Zustimmung des Patienten vor (Ausnahme: bewusstlos, Gefahr im Verzug, etc.).
  • Die Durchführung muss lege artis verlaufen.
Wenn eine dieser Legitimationsvoraussetzungen nicht erfüllt ist, sollte darauf verzichtet werden.

Sinnlosigkeit einer Behandlung | Ärzte beurteilen anhand ihrer persönlichen Erfahrungen und Wertevorstellungen, ob eine Maßnahme angemessen oder sinnlos ist (futility). Der Patient kann sich dabei in seinem Behandlungswunsch missachtet fühlen – aber auch eine schlechte Kommunikation kann zu fehlendem Verständnis führen. Er kann auch das Gefühl haben, dass seine persönliche Entscheidung oder die des Behandlers dem institutionell geregelten Ablauf widersprechen.

Geriatrie

Vulnerable Patienten | Geriatrische Patienten sind zunehmend in ihrer Selbständigkeit und Autonomie eingeschränkt und leben häufig in einem Umfeld, das sie nicht freiwillig gewählt haben. Sie sind sehr vulnerable Menschen. In diesem Fachgebiet kommt dem Umgang mit Menschen am Ende ihres Lebens große Bedeutung zu.

Ganzheitliche Sichtweise | Fehlt die Gesamtsicht auf den geriatrischen Patienten, kann dies zu inadäquaten Therapieentscheidungen führen. Oft steht dabei der Körperbefund im Fokus.

Jedoch sollte das psychobiosoziale Umfeld ebenso beachtet werden: Nur so kann man Einschränkungen der Alltagsaktivitäten adäquat bewerten.

Die Gesamtsicht auf den multimorbiden geriatrischen Patienten kann verloren gehen durch

  • die Fragmentierung der medizinischen Behandlung,
  • Behandlungsleitlinien für einzelne Körperbefunde und
  • eingegrenzte Krankheitsbereiche.
So werden zwar entsprechende Therapien ergriffen, diese aber können schon zu Beginn vergeblich sein (futile). Zudem können kulturelle, religiöse aber auch forensische Bedenken zu einer Übertherapie führen. Werden diese Einflüsse nicht erkannt, können Patienten und Angehörige

  • uninformiert bleiben,
  • unvorbereitet sein und
  • widersprüchliche Informationen erhalten.
Dies kann im schlimmsten Fall dazu führen, dass der Patient mit schlecht kontrollierten Symptomen stirbt, der Sterbeprozess belastend und unwürdig ist und unter Umständen kulturelle, spirituelle und religiöse Bedürfnisse nicht befriedigt werden. Letztendlich resultieren daraus komplexe Schwierigkeiten in der Trauerarbeit – es kommt zu Unmut oder Klagen über die vermeintlich schlechte Betreuung.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Notfallversorgung geriatrischer Patienten: Wann ist genug genug?

Aus der Zeitschrift DMW 23/2015

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