Intensivtherapie bei Adipositas: Too Big to Fail?

„Too Big to Fail“ (deutsch: Too Big to Fail – Die große Krise) ist der Originaltitel eines US-amerikanischen Filmdramas aus dem Jahr 2011 unter der Regie von Curtis Hanson. Er ist zu übersetzen mit „Zu groß zum Scheitern“. Dies steht für die Systemrelevanz von Unternehmen am Finanzmarkt, bei denen eine Insolvenz aufgrund ihrer wirtschaftlichen Rolle nicht zu verantworten ist. Ähnlich ist die Situation bei der Intensivtherapie von Adipösen. Weltweit ist deren Zahl auf Intensivtherapiestationen (ITS) angestiegen, und die Herausforderungen, die sich durch die pathophysiologischen Besonderheiten, die Begleiterkrankungen und die resultierenden Kosten ergeben, sind hoch. Die Intensivtherapie bei diesem speziellen Patientenkollektiv darf nicht scheitern.

Epidemiologie

Wie die Weltgesundheitsorganisation mitteilt, hat sich seit 1975 der Anteil fettleibiger Menschen auf der Erde verdreifacht. Im Jahr 2016 waren mehr als 1,9 Milliarden Erwachsene (≥ 18 Jahre) übergewichtig. Davon waren mehr als 650 Millionen fettleibig. Die zusätzlichen Ausgaben des Gesundheitswesens für die Behandlung der durch Fettleibigkeit hervorgerufenen Gesundheitsstörungen belaufen sich in den USA auf 147 Milliarden US $ (≈ 128 Milliarden €) pro Jahr. Dies entspricht 9% der Gesamtausgaben des Gesundheitswesens. Ein Fettleibiger benötigt für seine medizinische Versorgung 1429 US $ (≈ 1235 €) pro Jahr mehr als ein Normalgewichtiger. Prognosen gehen davon aus, dass in den nächsten 2 Dekaden die Prävalenz der Fettleibigkeit um 33% zunimmt. Die epidemiologische Entwicklung repräsentiert sich in der Prävalenz fettleibiger Patienten auf ITS.

Endotracheale Intubation

Fettleibige weisen im Vergleich zu Normalgewichtigen häufiger einen Mallampati-Score ≥ 3 auf, direkte Laryngoskopie und endotracheale Intubation (ETI) sind schwieriger. Eine entscheidende Erleichterung der ETI bei Fettleibigen ist die Lagerung in der sog. „Ramped Position“. Dies bedeutet, dass Oberkörper und Kopf des Patienten mit speziellen Kissen erhöht gelagert werden, sodass Meatus acusticus externus und Jugulum auf einer gedachten horizontalen Linie liegen. Zusätzlich sollte eine Auswahl von Hilfsmitteln für das Management des schwierigen Atemwegs zur Verfügung stehen.

Intubieren Nichtanästhesisten auf ITS, stellt dies einen eigenen Risikofaktor dar. Im Zusammenhang mit ETI auf der ITS treten in 2,7% der Fälle Herzstillstände auf. Letztere stellen einen unabhängigen Prädiktor der 28-Tage-Sterblichkeitsrate dar. Fettleibigkeit wurde als Risikofaktor für einen Herzstillstand im Zusammenhang mit ETI identifiziert. Eine aktuelle Leitlinie fordert in Anbetracht dieser beunruhigenden Daten die Anwesenheit von 2 Ärzten bei der ETI auf ITS. Mindestens einer dieser Ärzte sollte erfahren sein im Atemwegsmanagement kritisch kranker adipöser Patienten.

Möglicherweise ist es angebracht, zur Evaluation der Atemwege den auf die spezielle Situation einer ITS angepassten MACOCHA-Score anzuwenden. Er berücksichtigt

• 4 patientenbezogene Faktoren (Mallampati-Score III oder IV, Vorliegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, Beweglichkeit der Halswirbelsäule, Mundöffnung < 3 cm),
• 2 pathologiebezogene Faktoren (Vorliegen von Koma, schwere Hypoxämie) und
• einen anwenderbezogenen Faktor (derjenige, der intubiert, ist kein Anästhesist).

Jede der 7 Komponenten wird mit unterschiedlichen Punktzahlen von 1 bis 5 bewertet. Je höher der Score, desto schwieriger die ETI (0: leicht, 12: sehr schwierig).

Lesen Sie hier den ganzen Beitrag: Intensivtherapie bei Adipositas: Too Big to Fail?
aus der Zeitschrift Intensivmedizin up2date 16(04) / 2020