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Clamshell-Thorakotomie im Rettungsdienst und Schockraum: Indikationen, Anforderungen und Technik

Die Notfallthorakotomie im Rahmen einer Reanimation spielte in Deutschland lange Zeit, sowohl im Rettungsdienst als auch im Schockraum, eine untergeordnete Rolle.

Mit der mutmaßlichen Zunahme penetrierender Verletzungen, insbesondere im Rahmen von Gewalttaten, rückte der Fokus der Behandlung während einer Reanimation auf die Beseitigung der Ursachen. Die 2015 erstmalige, explizite Darstellung eines Algorithmus zum traumatischen Kreislaufstillstand in den Leitlinien des ERC führte daher zur intensiveren Auseinandersetzung mit den dort genannten Techniken wie Notfallthorakotomie, Perikardentlastung und proximale Aortenkompression.

In Europa gelten die britischen Kollegen des Londoner Notarzthubschraubers als Vorreiter. Sie setzten die Technik der Clamshell-Thorakotomie erstmals vor 2 Jahrzehnten prähospital ein und haben ihre insgesamt positiven Ergebnisse veröffentlicht. In den folgenden Jahren fanden sich nun auch vereinzelte prä- und innerklinische Fallberichte von anderen Arbeitsgruppen.

Die Krux bei der Umsetzung der Leitlinienempfehlung besteht maßgeblich in dem folgenden Konflikt: Auf der einen Seite besteht der durchaus nachvollziehbare Wunsch, eine solch invasive Maßnahme wie die (Clamshell-)Thorakotomie in einem OP-Saal wenn möglich durch einen Herz-/Thoraxchirurgen durchführen zu lassen. Auf der anderen Seite schaffen es Patienten mit einem präklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand nach penetrierendem Trauma aber nur in den seltensten Fällen bis in irgendeinen Operationssaal. Entscheidend ist daher, dass es dem Team gelingt, diesen Konflikt zeitnah zu lösen. Das „Verschieben“ der Maßnahme von der Szene (Wohnung, Straße …) in den RTW, vom RTW in den Schockraum oder vom Schockraum in den OP, bedeutet jeweils Zeitverlust, meist ohne sicheren Zugewinn an Aussicht auf Erfolg.

Indikationen

Die Domäne der Notfall- bzw. „resuszitativen“ Thorakotomie im Kreislaufstillstand ist die penetrierende Thoraxverletzung mit Perikardtamponade und konsekutivem obstruktivem Kreislaufversagen. Nur bei dieser Art der Verletzung konnte von den Londoner Kollegen ein Überlebensvorteil bei früh durchgeführter Thorakotomie gezeigt werden. Davies et al. haben in der Aufarbeitung ihrer Thorakotomien zeigen können, dass die beste Prognose bei Patienten mit penetrierenden Traumata vorliegt und es entscheidend ist, dass die Latenz bis zur Thorakotomie kurz ist. Die weitere Aufgliederung der untersuchten Patienten ergab, dass die Prognose von kardialen Messerstichen deutlich besser ist als die von durch Schusswaffen verursachten Verletzungen. Andere Verletzungsmuster, wie das stumpfe Thorax-, Abdominal- oder Beckentrauma, können zwar ebenso eine Indikation für eine Thorakotomie (z. B. zur proximalen Aortenkompression, Perikardtamponade) ergeben, sind aber nach derzeitigem Wissensstand mit geringer Erfolgsaussicht verbunden. Dennoch kann sich bei nicht kontrollierbarer Blutung hier eine Indikation zur Notfallthorakotomie ergeben, um eine Okklusion der Aorta zu erreichen.

Das wichtigste Ziel einer Clamshell-Thorakotomie beim penetrierenden Trauma stellt die Auflösung einer Perikardtamponade dar. Nur durch die Schnitteröffnung des Perikards kann sehr effektiv geronnenes Blut beseitigt und eine Re-Tamponade ausgeschlossen werden. Da das Blut im Perikard bei schwerverletzten Patienten meist geronnen ist, wenn das Team eintrifft, ist die Perikardpunktion beim hämorrhagischem Perikarderguss daher explizit nicht empfohlen. Lediglich bei antikoagulierten Patienten kann möglicherweise auch durch Punktion eine effektive Drainage erreicht werden. Dies gilt ebenso für das Entfernen geringer perikardialer Flüssigkeitsmengen bei einer Aortendissektion. Die Thorakotomie ermöglicht nach Entlastung der Perikardtamponade durch manuelle Kontrolle oder Naht einer Verletzung die lebensrettende Akutversorgung einer Blutung. Der Zugang zur Aorta ermöglicht die in den Leitlinien erwähnte, hocheffektive proximale Aortenkompression, welche die vitale Perfusion von Koronarien und Gehirn verbessert. Lungenblutungen sind zwar nach Clamshell-Thorakotomie meist gut zugänglich, entziehen sich aber durch die Gewebebeschaffenheit einer einfachen Blutungskontrolle durch Druck oder Naht. Der sogenannte Hilustwist (Rotation der Lunge um den Lungenhilus) könnte dann evtl. geeignet sein, um durch Torquierung einer Lungenseite die Blutung zu stoppen.

Lesen Sie den vollständigen Beitrag hier: Clamshell-Thorakotomie im Rettungsdienst und Schockraum: Indikationen, Anforderungen und Technik

Aus der Zeitschrift: Der Notarzt 03/2019

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